Главная

Разделы


Психология личности
Общая психология
Возрастная психология
Практическая психология
Психиатрия
Клиническая психология

  • Статьи

  • «все книги     «к разделу      «содержание      Глав: 30      Главы: <   4.  5.  6.  7.  8.  9.  10.  11.  12.  13.  14. > 

    Джей Хейли. Психотерапия как новое явление

    Джей Хейли имеет степень магистра Стэнфордского университета (1953 год), возглавляет Институт семейной терапии в Вашингтоне. Он один из ведущих представителей стратегического подхода в семейной терапии. Хейли руководил экспериментальным проектом по изучению семейных проблем в Научно-исследовательском институте психиатрии, а также вел исследования в области семейной терапии в Детской консультативной клинике в Филадельфии. Он является автором семи книг, соавтором двух и редактором пяти. Кроме того, у него имеется более 40 публикаций в научных журналах и других изданиях. Одно время Хейли был редактором журнала “Семейный процесс”. Ему первому была присуждена премия Фонда Милтона Г. Эриксона за совокупность достижений в своей области.

    В своей нарочито ироничной манере Дж. Хейли дает глубокий мета-анализ эволюции психотерапии за последние три десятилетия. Он побуждает нас несколько отстраниться и непредвзято оценить выношенные нами и бережно охраняемые теоретические формулировки, а также наши представления об эффективности тех или иных терапевтических техник. Хейли излагает семь основных принципов терапии, утверждая, что терапевт должен добиваться стратегически масштабных изменений. Понятия тридцатилетней давности не только устарели, утверждает он, они пришли в диаметральное противоречие с тем, что необходимо для конструктивной психотерапии.

    В ряду многих загадок, касающихся человеческой жизни, есть три, имеющие для нас особое значение. Какова природа шизофрении? Что такое гипноз? Какова природа психотерапии? Все эти три загадки объединяет один общий аспект: они предполагают парадоксальную коммуникацию, выводящую из себя тех теоретиков, которые, по выражению Грегори Бейтсона, любят, когда их выводы “гладко ложатся на бумагу”. А по этим вопросам у них — разброд мнений, и касается он как определений, так и понимания самой природы указанных явлений, вплоть до сомнений в существовании таковых.

    Наиболее таинственной из перечисленных загадок кажется психотерапия. Искусство и наука изменять огромное количество людей связаны с большими деньгами. Как в научной сфере, так и на рынке спроса на терапевтические услуги, продолжаются горячие споры относительно различных видов терапии. Расскажу о собственных поисках в период изучения и преподавания данного предмета. У меня сложилось собственное представление о психотерапии как науке и ее практическом применении. Этому я обязан частично своим учителям, особенно Милтону Г. Эриксону, а частично собственным изысканиям. Надо сказать, что со временем исследовательская работа породила во мне некоторые сомнения и даже замешательство в отношении изучаемого вопроса, что, в свою очередь, привело к новому логическому пониманию психотерапии.

    Начало моих научных поисков относится к пятидесятым годам, когда в числе других тем я заинтересовался природой шизофрении, гипноза и психотерапии. В этот период радикально изменился взгляд на сущность этих явлений. Если раньше они рассматривались как сугубо личностные по своей природе, то теперь — как явления межличностного порядка.

    Впервые после того, как появилось понятие шизофрении, ее стали воспринимать в качестве поведенческой реакции на определенного типа социальную ситуацию. В соответствии с новым взглядом, семья и больничный медперсонал рассматривались как нечто, причастное к болезни, что вызвало необходимость обратить внимание на больничную атмосферу и на семейную терапию.

    Гипноз, который, согласно прежним воззрениям, считался явлением, касающимся лишь самого гипнотизируемого, также рассматривался теперь как ответная поведенческая реакция, вызванная воздействием другого человека. Если раньше гипноз казался эффектом некого магнетизма, релаксации, сна, то теперь воспринимался как особая реакция на особое поведение индуктора. В этом десятилетии значительное влияние на науку оказали работы М. Эриксона, особенно его опыты по наведению транса.

    Влияние М. Эриксона было ощутимо и в терапии, когда в пятидесятых годах и в ней стали подчеркивать межличностную природу. До этого литература умалчивала о том, что же делает сам терапевт во время терапевтического сеанса, словно бы его там и вовсе не было. Все внимание было сосредоточено на пациенте — его надеждах, снах, его прошлом и проекциях на терапевта. Теперь становилось ясно, что слова пациента — это не только раскрытие его внутреннего мира, но также и реакция на то, что делает терапевт. Как заметил Бейтсон, то “послание”, которое пациент получает во время сессии, содержит одновременно как сообщение, так и повеление, а стало быть, дело касается более чем одного человека.

    Впервые полное содержание терапевтического сеанса было опубликовано Джоном Розеном в 1948 году (Rosen, 1951). Он вел записи своих встреч с клиентами и опубликовал дословный пересказ одной из бесед с больным, которому был поставлен диагноз “шизофрения”. Возможность прочитать не историю болезни, а диалог двух людей во время лечебного приема стала откровением как для науки о шизофрении, так и для психотерапии.

    Любопытно отметить, что в пятидесятых годах научная мысль, по сравнению с предшествующим периодом, приобрела в целом большую социальную направленность. Биологи изучают поведение животных в их естественной среде обитания. Бизнесмены проявляют особый интерес к организационной стороне своего дела. Предметом изучения становятся все виды групп, в том числе семья, в их движении и развитии. С появлением аудио- и видеозаписей поведение терапевта начинает выступать частью самой терапии. Теоретической же основой для исследования групповых процессов послужила кибернетика, наука о саморегулирующихся системах.

    Значительное влияние на нас, сторонников межличностного характера терапии, оказал Гарри Стак Салливан. Я работал под руководством Дона Д. Джексона, который в свое время учился и работал у самого Салливана. Следующий пример проиллюстрирует перемену в моем научном мышлении. Мне довелось лечить в больнице одного пациента с диагнозом “шизофрения”. В течение ряда лет я ежедневно посещал его. Однажды наша беседа началась с того, что мой подопечный сообщил нечто вроде следующего: “Этим утром я вышел в море на своей подлодке. Нам предстояло встретиться с заправочным судном у берегов Мадагаскара. К несчастью, в него попала атомная бомба, и корабль с большим трудом и опозданием доковылял до нас. Его китайские флаги были приспущены”. Естественной реакцией терапевта будет мысль, что все это бред расстроенного ума, поскольку пациент находится в больнице под строгим надзором и у него нет никакой подлодки. Вопрос можно было сформулировать так: это случайный набор фраз или за ними скрывается некий символический смысл, опирающийся на детские переживания?

    Под влиянием Салливана я поставил вопрос иначе: каким образом замечание пациента соотносится со мной лично? В то утро я немного опоздал к пациенту. Упоминание о припозднившемся заправочном судне, возможно, говорило о том, что больной отметил мое опоздание, но сделал это в весьма любезной форме. Любезность заключалась в том, что мне была предоставлена возможность выбора: я мог начать объяснять пациенту, какой символический смысл имеет для него подводная лодка, а мог и просто извиниться за опоздание. В те времена шизофреники были в психиатрии великими учителями, пока не вошло в моду пичкать их одурманивающими препаратами.

    Существует ли терапия?

    Что касается трех заявленных загадок, то наибольший урожай теорий и новейших открытий собран исследователями, посвятившими себя рассмотрению природы психотерапии, хотя этот предмет труднее всего поддается изучению. Как правило, мы предпочитаем браться за исследование какой-либо проблемы в достаточно известной области, где у нас есть возможность собирать факты и выдвигать гипотезы.

    Приступив к изучению психотерапии, я обнаружил, что весьма смутно представляю, что нужно изучать и как это делать. Вполне серьезно встал вопрос: а существует ли в самом деле терапия в том смысле, что она способна вызывать необходимые изменения в человеке? Существует ли взаимосвязь между поведением терапевта и желаемым изменением? Или психотерапия иллюзорна? Последнее предположение отнюдь не сводится на нет тем, что терапия существует уже на протяжении веков и ею занимались весьма выдающиеся личности. Мы знаем ряд нашумевших научных открытий, которые в итоге оказались заблуждениями. Взять хотя бы френологию — изучение личности по форме черепа и расположению на нем выпуклостей. Считалось, что эта наука зиждется на фактах. У нее было немало горячих сторонников среди университетских ученых. На протяжении многих лет все научные открытия в этой области публиковались в научных журналах всего мира. Теперь мы признали ошибочность френологии. Из этого следует извлечь урок: большое количество умных людей могут заблуждаться на протяжении длительного периода времени.

    Можно ли сказать, что, по сравнению с пятидесятыми годами, у нас сейчас больше оснований утверждать, что терапия суще­ствует? Появились тысячи новых клиницистов и множество терапевтических школ, но это не прибавило нам уверенности относительно достоверности терапевтической теории и практики. Нас все еще тревожит вопрос: способны ли терапевты воздействовать на кого бы то ни было?

    В пятидесятых, когда я начал свои исследования, появились первые данные, говорящие о том, что терапия не вызывает изменений. А наряду с этим в ряде работ описывался любопытный феномен — спонтанная ремиссия. Наблюдения за пациентами, стоящими в очереди на лечение, показали, что от 40 до 60% из них избавились от своих симптомов, даже еще не попав к терапевту. Одновременные наблюдения за семьями пациентов позволяют предположить, что спонтанные изменения могли бы быть еще более значительными.

    Правда, высказывались сомнения в достоверности подобных исследований, и тем не менее, учитывая несомненную весомость доли пациентов, избавившихся от своих проблем без терапевтиче­ского вмешательства, они кажутся мне чрезвычайно важными. И вот почему: произойди такое спонтанное изменение во время лече­ния, терапия не преминет записать это достижение на свой счет. При пятидесятипроцентном самовыздоровлении любой терапевт прослывет весьма преуспевающим специалистом, в прямом смысле ни­чего для этого не делая. Таким образом, есть соблазн посоветовать коллегам не мешать своим больным, и это будет вполне здравым терапевтическим подходом. Выздоровление половины пациен­тов укрепит веру терапевта в эффективность практикуемого им мето­да лечения. А это позволит ему и далее пребывать в своей финансово стабильной иллюзии. В последнее время система пред­ва­рительной записи перестала существовать, возможно, к лучшему.

    Упомянутые выше исследования, помимо всего прочего, вызвали интерес к семьям спонтанно выздоровевших пациентов и процессам изменения в них, что еще более усилило сомнения в эффективности терапии. Хочу привести пример, который также затрагивает вопрос спонтанного изменения и вместе с тем иллюстрирует сложность определения проблемы.

    Девятнадцатилетняя женщина была направлена ко мне по поводу непроизвольно возникающей дрожи в правой руке. Она уже лечилась в течение примерно года, но безрезультатно. Ее постоянный психиатр предполагал продолжать лечение, отыскивая истоки симптомов в ее детских переживаниях. От меня ожидалась помощь гипнозом. Я спросил у пациентки, что произойдет, если ее состояние будет ухудшаться. Она ответила, что потеряет работу, потому что и так уже с трудом удерживает карандаш в руке. А что случится, если она потеряет работу? Тогда работать придется мужу. Это натолкнуло меня на мысль, что проблема имеет межличностный характер. Выяснилось, что женщина вышла замуж совсем недавно, а ее муж все никак не мог решить, пойти ему учиться или поступить на работу. Содержание семьи целиком легло на плечи молодой жены. Здесь, возможно, и скрывались причины болезни.

    Углубляясь в семейные дела моей пациентки, я увидел еще более сложную зависимость. Родители жены не одобряли ее выбор, возражали против замужества и стремились расстроить брак. Еже­дневно мать звонила дочери и спрашивала, не приедет ли она к ним домой. Дочь пыталась объяснить, что у нее теперь своя семья и свой дом. “Это скоро кончится”, — лаконично отвечала мать и продолжала названивать, уговаривая дочь оставить мужа и вернуться домой. Все эти семейные осложнения объясняют и причину болезни, и нерешительное поведение мужа. Видимо, он понимал, что не угодит родителям жены, что бы он ни предпринял. На какую бы работу он ни устроился, все равно они будут считать, что их дочь заслуживает более обеспеченного мужа. А если пойдет учиться, то жене придется работать за двоих. Безнадежность альтернативы приводила его к полному бездействию.

    Мне удалось удачно провести лечение и получить положительный результат. Рука пришла в норму, муж пошел работать, а родители стали помогать молодой семье. Внутренне поздравляя себя с успехом, я не мог не отметить еще одно семейное событие, произошедшее во время лечения. Молодая женщина забеременела. Пришлось оставить работу, и чтобы содержать семью, работать пошел муж. Перспектива появления в их собственном доме беспокойного младенца умерила воинственный пыл родителей жены, и они предпочли сменить линию своего поведения, поддерживая молодоженов. Болезнь прошла. Поскольку это произошло во время лечения, лавры достались терапии, а лестные отзывы — терапевту. Однако, я полагаю, что исцеление произошло бы и в том случае, если бы все это время женщина ждала своей очереди по предварительной записи ко мне.

    Этот и подобные примеры наводят и на другую мысль. Они ставят под соменение нашу уверенность в том, что корни симптомов надо искать в самом пациенте. Симптомы изменяются в зависимости от изменений социальных отношений. Они возникают и исчезают с переменами в жизни человека. Естественно, чем дольше лечится человек, тем вероятнее благоприятные события в его жизни в течение этого периода, хотя они могут быть вовсе не связанными с терапевтическим воздействием.

    Вполне допустимы не только малая эффективность терапии, но и то обстоятельство, что исход лечения, каким бы он ни был, нимало не поколеблет веру терапевта в собственные теории и методы. Хочется надеяться, что нам удастся определить, что включает и чего не включает в себя понятие “терапия”, а также в каких случаях она эффективна, а в каких — нет. Часто единственным свидетельством благотворности терапевтического вмешательства выступает наша собственная убежденность в этом. В своей исследовательской работе я столкнулся с некоторыми трудно объяснимыми фактами, что призвало меня к большей осторожности в том, чтобы принимать на веру любую теорию. В свое время исследованиями в области возникновения теорий занимался социопсихолог Алекс Бейвелас. Вот вкратце один из его экспериментов: каждый из участников опыта получил пульт с кнопками и источником света. Надо было выяснить, при нажатии каких кнопок зажигается свет. Работа закипела. Через некоторое время каждый мог зажигать свет, нажимая кнопки в определенной последовательности. Один, например, утверждал, что необходимо нажимать верхнюю угловую, потом нижнюю угловую, затем дважды среднюю кнопку и третью от конца — и свет зажжется. В доказательство каждый без конца нажимал свой набор кнопок.

    По окончании эксперимента Бейвелас иногда сообщал его участникам, а иногда нет, что свет автоматически загорался каждые 20 секунд, независимо от той очередности, с которой нажимались кнопки. Люди находились в иллюзорной уверенности, что своими действиями вызывают некое событие, которое на самом деле происходило вне всякой зависимости от их действий. Полагаю, уже ясно, к чему я клоню. Разве и терапевт не может столь же искренне заблуждаться, полагая, что это именно его лечение вызывает положительные изменения, в то время как те являются результатом других воздействий? Кстати, некоторые из участников эксперимента упорно отказывались верить, что не они сами зажигали свет. И тем упорнее было сопротивление, чем выше научные звания и знания. Некоторые сдались лишь тогда, когда увидели, как в ту же ловушку попали новые участники того же эксперимента.

    Теперь я стал с большим вниманием вслушиваться в рассказы моих пациентов и их родственников, чтобы установить определенные зависимости. Таким образом, тот факт, что несколько поколений психотерапевтов свято верят в те или иные теории и результативность их практического применения, отнюдь не служит веским доказательством состоятельности данных теорий.

    Еще один опыт А. Бейвеласа живописно иллюстрирует историю развития терапии. Участникам эксперимента предлагалось развить собственную теорию в области, о которой они не имели ни малейшего представления. Например, он дал испытуемым слайды со снимками клеток и сообщил, что часть клеток — здоровые, а часть — больные. Следовало отличить одни от других. Не обладая необходимыми знаниями, участники могли только строить догадки. Бейвелас обещал сообщить, какие догадки верны.

    На самом деле слайды подбирались наугад: никаких четко выраженных больных или здоровых клеток там не было. Далее, следуя программе эксперимента, Бейвелас оценивал количество правильных и ошибочных ответов в процентном соотношении как 60 к 40. Содержание ответа, разумеется, не имело при этом никакого значения.

    Высказывая свои догадки по поводу каждой клетки, участники эксперимента, таким образом, начинали строить свои теории. Им казалось, что у больной клетки наличествует небольшое затемнение, которое отсутствует у здоровых. Поскольку, как им сказали, правильность ответов составляет 60 процентов, они, вглядываясь в снимки, добавляли, что, помимо затемнения, у больной клетки есть еще небольшая “висюлька” снизу. И опять они узнавали, что правы в своих догадках только на 60 процентов. Вглядываясь в снимки еще и еще, они все более усложняли свою теорию относительно “больных” и “здоровых” клеток.

    По окончании эксперимента А. Бейвелас попросил одного из участников изложить в письменном виде свою теорию определения различий между больными и здоровыми клетками. Затем совсем новому человеку, не принимавшему участия в эксперименте, было предложено изучить написанное и по своему усмотрению либо принять эту построенную на догадках теорию, либо внести в нее поправки, если это покажется необходимым.

    Новичок ознакомился с теорией и стал рассматривать слайды. Точность его предположений также оценивалась на уровне 60 процентов. Таким образом, у него складывалось мнение, что предложенная теория соответствует действительности примерно наполовину. Поэтому своими догадками он начинал все более услож­нять ее, создавая собственную, еще более витиеватую теорию, которую ему было предложено изложить в письменном виде и передать новому участнику, уже третьей стадии эксперимента. Задание оставалось прежним: изучить предложенную теорию и либо принять, либо улучшить ее. Побуждаемый к совершенствованию все теми же 60 процентами точности его догадок, новичок еще больше усложнял теорию.

    Конечный результат трудов третьего участника был вручен четвертому новичку с теми же инструкциями. Попытка разобраться в неимоверно усложнившейся теории закончилась тем, что четвертый отбросил бумагу в сторону со словами: “Да пошло оно все к черту!” — и принялся создавать новую, существенно более простую теорию на основании собственных догадок (верных, как вы уже догадались, лишь на 60 процентов). Изложенные на бумаге выводы четвертого были переданы следующему новичку и т.д.

    А. Бейвелас обнаружил, что теории развиваются по синусоиде, усложняясь от поколения к поколению до такой степени, что все заканчивается революцией, отбрасывающей изжившие себя построения. Научный поиск начинается заново, проходя тот же путь постепенного и все большего усложнения, пока не является “новичок” и не выбрасывает предыдущую теорию в мусорный ящик.

    Мне кажется, это описание отражает историю развития терапии, да, пожалуй, и всех научных поисков. Если допустить, что любой практикующий терапевт, независимо от того, как он лечит, получает положительный результат в 50—60 процентах случаев, он, в конце концов, придет к некой гипотезе относительно своего метода лечения. Каждая неудача только усложняет эту гипотезу, которую, как эстафету, принимают следующие поколения. Однако, обнаружив, что она верна процентов на 60, в целях совершенствования исследователи возводят новые надстройки, передавая все запутанное теоретическое построение своим последователям. Наступает определенный момент, и начинающие терапевты изрекают: “Начнем-ка мы все сначала и взглянем на это дело по-иному”. В результате появляется упрощенная теория, после чего все повторяется вновь.

    Мне кажется, что поведенческая терапия возникла как отрицание теорий психоанализа, которые стали настолько заумными и сложными, что в них с трудом можно было разобраться. Сейчас мы видим, как все больше усложняется поведенческая терапия, особенно за счет весьма запутанных теорий обучения и познания. Многие из нас стали заниматься семейной терапией с намерением сформулировать ясную, простую теорию, избавленную от всяких затейливых излишеств, не относящихся непосредственно к самому процессу лечения. Однако среди нас уже появляются энтузиасты, навешивающие свои изыски на строгое здание теории и тем самым внося свою лепту в бурный эпистемологический круговорот.

    Подытоживая, можно предположить, что в основании теорий в области психотерапии лежат стихийные изменения, а не наши методики. В таком случае конечный результат будет достаточно удовлетворительным, что, во-первых, дает нам веские основания считать изменения результатом наших действий и, во-вторых, объясняет неизменное единодушие в этом вопросе коллег и преподавателей. Передавая свое дело новым поколениям, мы верим, что те, кто следует за нами, будут совершенствовать наши теории, в то время как они, в оправдание собственных промахов, все более запутывают их. Все это не всегда приводит терапевта к выводу, что связь между исходом лечения и его усилиями, возможно, чисто случайная. Вот в таком состоянии неопределенности оказался и я, занимаясь исследованиями природы терапии и ее практического применения. В этом состоянии я пребываю и по сей день.

    Что такое психотерапия?

    Помимо раздумий о том, воздействует ли, в самом деле, психотерапия на болезнь, исследователям не мешало бы четко определить, что является психотерапией, а что — нет. Это не менее сложная задача, чем установить, что такое шизофрения или что такое гипноз и как определить границы того и другого. Трудно отделить терапию от других воздействий. Можно ли считать терапией хороший совет? Является ли терапией какое-либо чисто случайное положительное воздействие? Если буйно помешанного помещают в больницу и накачивают лекарствами, терапия ли это? Если да, то кем же тогда являются преступники, которых для исправления заключают в тюрьму?

    Полагаю, что терапию можно определить как добровольное обращение клиента к психотерапевту с целью изменения своего состояния. Но ведь психотерапевтам приходится работать не только в лечебных заведениях, но и за их пределами, причем с клиентами, отнюдь не склонными к сотрудничеству. Нельзя изучать терапию вне социального контекста. Стоит отметить появление нового аспекта в психотерапии — ее использование для обуздания людей и предотвращения общественных беспорядков. Полагая, что эти задачи могут решить психотерапевты, правительство выделяет средства на создание центров психического здоровья в районах, где обитает беднота. В каком качестве выступает в подобном случае терапевт? Как орудие социального контроля или как врач, оказывающий помощь клиенту? Возникают и другие вопросы относительно того, кому служит психотерапевт. Не является ли он проводником интересов государства по отношению ко всему обществу? А по отношению к семье — разве он не действует в интересах родителей, желающих обуздать своего ребенка, чего бы это ни стоило? Возьмем, далее, проблемы брака. Муж готов заплатить кому-то другому, чтобы тот слушал жалобы его жены. Этим другим является терапевт. Разве, выслушивая жену, он тем самым не работает в интересах мужа?

    В последние десятилетия социальный аспект терапии становится все более заметным, и мы больше не можем рассматривать ее как взаимное общение двоих. Терапия — это бизнес, это — призвание, это — орудие множества сил.

    Везде ли одинаково лечат?

    До недавнего времени мы могли заниматься исследованиями в области терапии, в значительной мере не принимая в расчет конкретные обстоятельства ее использования. Однако сегодня, когда методики и сферы применения психотерапии стали чрезвычайно многообразны, простые подходы к этой науке более невозможны. Очевидно, что лечебная практика и ее теоретическое обоснование будут различны в различных обстоятельствах. Так, у частнопрактикующего терапевта, располагающего состоятельной клиентурой, будет своя теория и практика. Он имеет возможность не спеша и обстоятельно заниматься с каждым клиентом, дотошно изучая природу и корни его недуга. В данном случае теория предполагает выявление скрытых мотивов в психике клиента, постепенное преодоление его сопротивления и наличие в его прошлом множества воздействий, определивших настоящее состояние его сознания.

    Однако такая теория и такой подход будут выглядеть неуместными в психиатрической больнице для бедных и низших слоев населения. Разве возможно обстоятельное изучение детских фантазий, когда по решению суда, а отнюдь не добровольно, на приеме у терапевта сидит пьяница-муж, или разгульная жена, или сбившийся с пути праведного сын? В подобной ситуации терапевт в своей теории исходит из того, что надо не умствовать, а быстро действовать, выявляя и устраняя прямые отрицательные воздействия, четко представляя очередность своих действий. Здесь первоочередная цель — не тончайшие изменения в содержании образного мышления, а радикальная перемена в поведении.

    На примере этих двух крайностей исследователям должно быть ясно, что природа терапии меняется в зависимости от ситуации. Даже если взять одну лишь финансовую сторону, то представления о глубине и длительности терапевтических подходов будут значительно отличаться у частного практика, получающего почасовую оплату, и у терапевта, получающего зарплату от государства и выполняющего его заказ. Как говорил великий теоретик Марк Твен: “Скажите, где человек добывает свой хлеб насущный, и я изложу его образ мыслей”.

    Возможно, самую решающую роль в истории терапии сыграла мысль о почасовой оплате. Предположим, что вместо этой мысли появилось бы предложение платить терапевту определенную сумму за каждого излеченного пациента. Думаете, теория и практика остались бы неизменными? Возможно, мы доживем до того дня, когда страховые компании, от которых во многом зависит характер терапии, перейдут к системе краткосрочных контрактов по специально оговоренным конкретным проблемам с целью их успешного разрешения.

    Кому следует заниматься психотерапией?

    С того времени, как я начал заниматься изучением терапии, изменилось не только само понимание ее природы, но и представления о том, кому следует заниматься этим делом и где ему обучаться.

    С введением лицензирования терапевты стали объединяться на профессиональной основе, настаивая на том, что полученная ими подготовка дает право вмешиваться в человеческие жизни, на что не имеют права их неученые коллеги. Как известно, каждая профессия требует специального обучения. Складывается курьезная ситуация: допустив, что терапией могут заниматься психологи, психиатры тем самым признают, что их собственные годы обучения потрачены не на ту цель. Если психологи согласятся с тем, что терапией могут заниматься психиатры и социальные работники, то тем самым распишутся в бессмысленности собственных научных опытов и исследований. Если социальные работники признают право лечить за психиатрами и психологами, то это значит, что их занятия по истории социальной службы вовсе не нужны для терапевта. Пока представители этих уже устоявшихся профессий ведут споры, все больше новичков, не имеющих никакого отношения ни к одной из этих профессий, усердно собирают урожай на ниве семейной терапии и различных видов психологического консультирования. Если им разрешено заниматься лечением, то выходит, что отпадает необходимость в профессиональном медицинском образовании.

    Сам я начал заниматься лечением без надлежащего обучения (хотя не совсем ясно, каким оно должно быть) и какое-то время преподавал терапию людям, которые даже не учились в колледже. Все они успешно практиковали, не обладая дипломом, не завершив и одного года обучения в высшем учебном заведении.

    В шестидесятых я оставил в покое шизофрению (что бы под этим ни понималось) и направил свои усилия на работу с беднейшими слоями населения. Поскольку бедняки, как и все, нуждаются в лечении, то надо было научить либо работающих с обеспеченными классами терапевтов понимать бедняков, либо бедняков — работать терапевтами. Делалось и то и другое. Идя по второму пути, мы убедились: многое из того, что в иных условиях считалось неотъемлемой частью обучения терапевта, на самом деле вовсе ему не нужно. Если из любого человека, интересующегося данным предметом, можно подготовить, при условии должного контроля, успешно работающего терапевта, стало быть, нет особой нужды во всех этих ученых степенях, а также знаниях философии, психологии и пр. Итоги работы “самодеятельных” терапевтов ничуть не хуже, а может, даже и лучше, чем у тех, к кому больные стоят в очередях.

    Использование метафоры

    Помимо социальных аспектов, заявивших о себе в рассматриваемый период, остается еще одна — теоретическая — проблема, возникшая, впрочем, почти с началом исследований в области терапии. Я имею в виду теоретические аналогии, или метафоры, ставшие чем-то вроде ловушки, в которую попала научная мысль. Ограничившись развитием в заданном направлении, она не смогла концептуализировать появившиеся в это время новые формы терапии. Здесь достаточно наглядно проявилась способность теории сковывать мысль. Аналогии оказались слишком узки, чтобы охватить то новое, что стало зарождаться в области психотерапии.

    Помню, как один весьма выдающийся, умудренный знаниями психоаналитик начал свою лекцию словами: “Все мы знаем, что такое сила и что такое слабость. Мышца может быть сильной и может быть слабой. Так и наше эго. Либо оно сильное, либо слабое”. Это типичный для нашего времени вид аналогии. Но ведь по сути, эго — всего лишь гипотетическое понятие, абстракция, придуманная для того, чтобы объяснить некое явление в поведении человека. Желание видеть в абстракции, как в мышце, силу или слабость и пытаться укрепить ее, не иначе как с помощью “терапевтической аэробики”, означает буквальное понимание метафоры, что может привести только к курьезам.

    Интересно отметить, что во всех трех загадочных областях, о которых было упомянуто в начале доклада, существует путаница между буквальным и метафорическим пониманием. Часто приходится слышать от шизофреника: “Когда я нервничаю, у меня в животе вьются бабочки. Они голубого и желтого цвета”. Во время гипноза метафорические образы, как часть транса, толкуются буквально. В терапии мы прибегаем к аналогиям и метафорам или к построенным на иносказании историям, чтобы воздействовать на клиента, который воспринимает их смысл буквально. Так и в теоретических построениях — мы находим удачную метафору, которую потом тоже воспринимаем буквально.

    Когда я начал заниматься исследовательской работой, буквально понималось не только эго, но и все внутреннее психическое устройство человека. Казалось, это устройство можно было детально разглядеть с помощью хирургического вскрытия. Другой сковывающей аналогией было сравнение с паровой машиной. Считалось, что если скопившееся напряжение не будет каким-либо образом сброшено, оно прорвется болезненным симптомом. Я вижу гораздо больше смысла в метафоре о “хозяине” паровой машины, который может регулировать давление. Идея была выдвинута Максвеллом в семидесятых годах прошлого века, но не получила должного внимания. Спустя почти столетие ее использовали кибернетики при создании теории систем.

    Есть еще одно метафорическое сравнение, которое долго связывало нам руки, да и до сих пор порождает значительную путаницу. Послужив теоретическим фундаментом, оно неоднократно использовалось как аргумент в полемике с конкурирующими теориями. Речь идет о традиционном понимании психической организации человека как построения вертикального, где наверху располагается сознание, а внизу — подсознание. Исходя из этой метафоры, мы говорим о вынесении каких-либо представлений вверх, в сознание, или о проникновении вниз в подсознание. Или, например, мы употребляем словосочетание “глубинное толкование”, подразумевая, что самые важные слои структуры лежат внизу, у самых корней, а не на поверхности. В полемическом споре можно заявить оппоненту, что у него поверхностная терапия, подразумевая, что где уж ему до наших глубин. Часто такие обвинения звучали в адрес тех, кто не копался годами в психике клиента, а работал достаточно оперативно.

    Представляю, какая уйма времени потрачена на семинары и споры по проблеме “верха” и “низа”. Стоит ли ломать копья, если предположить другие варианты. Допустим, все сойдутся на том, что подсознание находится слева, а сознание справа. Тогда можно сразить оппонента, заявив: “А у меня терапия левее вашей” или “А мое толкование гораздо правее”. Того, кто быстро помог клиенту, можно обвинить в крайне правом уклоне его терапии и т.д.Точно так же исследователи годами пытались отличить глубинные изменения в терапии от поверхностных.

    Мне кажется, теоретикам терапии следует избавиться от приверженности к такого рода сравнениям. Это сейчас самое важное. Мы не должны забывать, что за изменениями, которые мы стараемся понять и осмыслить, стоят реальные люди, живущие в реальном мире.

    Есть еще одно сковывающее мысль заблуждение, тесно связанное с любовью к метафорам. Мы часто забываем, что у теории психотерапии нет другого назначения, кроме улучшения здоровья человека. Между тем, психодинамическая теория посвящена вовсе не тому, как изменить кого-то; она — о том, что с пациентом происходит и что привело его к болезненному состоянию. Суть обучающей теории также не в изменениях, а в определении истоков отклоняющегося поведения. Системная теория семейной терапии трактует не об изменениях, а о том, что управляемая система является устойчивой. Мало того, что у нас нет ни одной теории, занимающейся изменениями, но единственный язык, которым владеют наши клиницисты, — это язык диагноза. Такой язык дает весьма смутное представление об истинных задачах психотерапии и, более того, мешает терапевту свободно мыслить.

    Главные принципы

    Давайте подытожим некоторые неясные моменты, относящиеся к психотерапии, и выясним их связь с существующей практикой. У нас нет уверенности, что психотерапия действительно воздействует на людей, и тот факт, что в это верили предыдущие поколения терапевтов, никоим образом не рассеивает наши сомнения. Изучая терапию (если допустить, что таковая существует), мы испытываем затруднение, пытаясь определить, что она в себя включает, а что — нет. Трудно различить, где кончается терапия и начинается социальный контроль над обществом, над образовательным процессом и пр. Более того, сама терапия различна в различных социальных условиях и предполагает разнообразие подходов. Мысль психотерапевтов лишена полета и скована метафорами клиницистов. При наличии всех этих неясностей и сомнений как сегодня работать осознающему свой долг терапевту или преподавателю терапии? Как нам развивать нашу науку, если мы не хотим обманывать общество, оплачивающее наши услуги?

    Все эти сомнения стали предпосылкой, побудившей меня разработать собственную методику лечения, которую я и преподаю. Рискуя быть обвиненным в упрощенном и поверхностном подходе “глубинными” терапевтами, я сформулировал ряд основных и, как мне кажется, вполне надежных принципов терапии. Позвольте изложить их.

    1) Возможность положительных изменений в состоянии клиента независимо от самого процесса лечения логически приводит нас к заключению, что последнее не должно быть длительным. Когда клиенты наблюдаются годами, успевая за это время получить образование, жениться, завести детей, развестись и испытать массу перемен в своей жизни, все эти изменения ошибочно могут быть приписаны терапии. Кратковременная работа с клиентом скорее поможет выяснить, чем вызваны положительные изменения: лечением или внешними факторами.

    2) Когда причина изменения неясна, следует в первую очередь заняться теми обстоятельствами, которые более всего доступны наблюдению, а не погружаться в недоступные глазу глубины. Отсюда логически следует, что надо поинтересоваться, как и чем реально живет человек в данный момент. Реальный контекст жизни лучше поддается изучению, чем фантазии и образы прошлого, свидетельства которого отсутствуют, а иногда и вовсе оказываются выдумкой.

    Если исходить из того, что настоящее человека определяется его прошлым, то одной из целей терапии должна стать, в частности, и перестройка прошлого. Можно помочь человеку забыть самое страшное из того, что осталось позади, — с помощью современных искусных способов перестройки сознания или с крайней осторож­но­стью вызвав амнезию. Амнезия представляется здесь особенно ценной. Как славно мы заживем, если сегодня начисто забудем, ка­кие неприятности причинили друг другу вчера! Уж если заниматься реформированием прошлого, то, конечно, лучше это делать в по­зи­тивном плане, вычеркивая из него с помощью амнезии все са­мое худшее, чем вытаскивать наружу болезненные воспоминания, как это положено в соответствии с психодинамической теорией.

    3) Если в перспективе не ясно, как проверить исход лечения, то следует сосредоточиться на одной определенной проблеме. Так легче выяснить, удалось ли устранить ее с помощью терапии. Мне кажется не вполне разумным браться за лечение клиента с неопределенными личностными проблемами или когда дело касается целой системы сложных межличностных отношений и нет возможности установить, изменились ли они в положительную сторону.

    4) Чтобы получить информацию о том, что происходит в жизни клиента, и установить, вносит ли терапия какие-либо изменения, следует, как мне кажется, наладить контакт с его семьей. Семья не только содействует лечению благодаря тем воздействиям на клиента, которые находятся вне сферы усилий терапевта, но и помогает последнему познакомиться с реальным миром, где пребывает клиент и где легче наблюдать за изменениями в его состоянии. Если жена в качестве клиентки рассказывает терапевту все, что она думает о своем муже, информация будет гораздо достовернее, когда врач познакомится с самим мужем. В этой связи много упустили терапевты прошлых лет, отказываясь общаться с родственниками не только лично, но даже по телефону, из опасения поколебать фантазии терапевта о семье.

    5) Если терапевт стремится к большей определенности относительно эффективности своего лечения, ему не стоит пускаться в рассуждения по поводу болезни и толкование ее истоков. Будет разумнее сфокусироваться на поведенческих проявлениях, дав клиенту необходимые для изменения указания. Если вы с клиентом займетесь глубинным исследованием его психики, то единственное, чего добьетесь, — научите его самокопанию. Изменения в поведении скорее заметны глазу. Не говоря уж о том, что чем меньше терапевт занимается интерпретацией проблемы и объяснением всех ее тонкостей клиенту, тем легче они найдут общий язык и тем скорее растает внутреннее сопротивление клиента.

    6) Если врач действительно хочет добиться перемен, он должен организовать терапевтический процесс так, чтобы изменение произошло. Сидеть, удобно устроившись в кресле, и побуждать клиента к бесконечным рассказам о себе — это лечение без конечной остановки. Чтобы оправдать свое назначение, терапия должна быть целенаправленной, а цель определяется терапевтом. Он должен, насколько это возможно, брать инициативу в свои руки и вести прием в заранее продуманном направлении. Наивно ожидать успеха, если клиент, не зная, как изменить свое состояние, приходит за помощью к терапевту, а тот ждет, пока клиент сам разговорится и предложит какие-то идеи и план действий.

    7) Чтобы сохранить уверенность в том, что мы действительно добиваемся положительных изменений с помощью терапии, а не просто вымогаем деньги у клиентов под видом лечения, следует обучать будущих профессионалов искусству психотерапии. Точно так же, как терапии следует заниматься доступным для наблюдения настоящим, обучение должно быть сосредоточено на поддающихся наблюдению действиях терапевта, что становится возможным благодаря наличию видеозаписей или комнаты с “односторонним” зеркалом.

    Если терапевт берется обучать других методам изменения поведения, опираясь на собственный опыт, не лишне поинтересоваться, удалось ли ему самому изменить хоть кого-нибудь.

    И наконец, пожалуй, самое важное: терапевт должен быть уверен в правильности своих представлений о терапии и в своих действиях. Акцент, который в недавнем прошлом делался на личностной терапии, порождал некую скованность у приступающих к практике терапевтов, смущенных мыслями о собственных подсознательных конфликтах, а также скрытых враждебных и агрессивных импульсах. Насколько это разумно — сначала обучать терапевтов саморазрушению, а затем ожидать от них уверенности в том, что они способны вселить надежду в души несчастных, обиженных судьбой людей и оказать им помощь?

    Очевидность этих принципов отражает достаточно четкое представление о предмете терапии и приводит к весьма любопытному заключению. Мои рекомендации полностью противоречат тому, чему учили будущих терапевтов три десятилетия тому назад, когда я сам вступал в нашу профессию. Практика того времени предполагала, а в больших городах предполагает и сейчас, что терапия прежде всего должна быть длительной; терапевту в фокусе своего внимания следует удерживать скорее прошлое, нежели настоящее клиента, причем концентрируясь не столько на конкретной проблеме, сколько на предметах весьма расплывчатого свойства; предписывалось избегать контактов с родственниками клиента; вместо активного действия предпочтение отдавалось глубинному проникновению в недра психики клиента и дотошному изучению, с последующей интерпретацией, добытого в результате “раскопок” материала; клиенту оказывалась всяческая помощь, чтобы выудить у него все до малейшего горестные моменты его биографии; и, наконец, обучение предполагало, что сам терапевт должен пройти глубокую личностную психотерапию.

    Есть еще одно различие между тенденциями прошлого и настоящего в психотерапии. Раньше психотерапевт не считал своей профессиональной обязанностью добиваться перемен в состоянии больного; во всяком случае, ответ на вопрос, заключается ли смысл его работы в конечных изменениях, как правило, был отрицательным. Терапевт должен был помочь клиенту разобраться в себе, а уж изменится тот или нет — это его личное дело. Сейчас терапевт берет на себя гораздо больше ответственности. Он не просто консультант, а профессионал, активно добивающийся изменений в поведении клиента, и если перемены не наступили, это личный неуспех психотерапевта. Как любил говорить М. Эриксон, терапевт должен научиться множеству разных способов изменять множество самых разных людей, иначе ему следует сменить профессию.

    Подводя итоги, можно сказать, что в целом развитие терапии радикально переменило свое направление. Одни терапевты изменились под влиянием своих учителей, другие — следуя по пути проб и ошибок, третьи — в результате въедливого изучения психотерапевтической теории и практики. Поколение, влившееся в наши ряды сегодня, убежденно считает целью своей профессии изменение людей. Они не ограничиваются советами, консультациями, бесстрастными наблюдениями и установлением диагноза. Они умело воздействуют на клиента, добиваясь выполнения своих внушений, включая те случаи, когда последний не осознает, что ему было сделано внушение.

    Мы являемся свидетелями переворота в психотерапии. Если в начале ее развития нас огорчал тот факт, что психотерапевты мало озабочены целями изменения человека, то сейчас, когда представители нашей профессии так преуспели в воздействии на него, стоит подумать, не пора ли искать управу на самих терапевтов. Сегодня, пожалуй, еще преждевременно утверждать, что искусство этого воздействия отточено до уровня высшего мастерства, но попробуем заглянуть в будущее и представить, что произойдет, если терапия и дальше будет развиваться в этом направлении. Может сформироваться группа экспертов экстра-класса, за плечами которых — годы обучения и практики воздействия на людей. Те даже не будут осознавать, что выполняют чьи-то указания. Появится возможность воздействовать сразу на всю семью или иную общность. А если образуется несколько подобных групп, они могут объединиться для выработки стратегии более масштабного воздействия. Совершенствуя свое мастерство, психотерапевты приобретают все больше власти над людьми, чтобы использовать эту власть во благо человечеству. Но не стоит ли ограничить эту власть?

    Если мы вспомним о трех загадках человеческой жизни, то заметим, что люди всегда боялись шизофрении и опасались гипноза. Кажется, наступило время, когда опасения может вызвать, если уже не вызывает, психотерапия. Обучая терапевтов искусству воздействия на человека, мы должны одновременно нацелить их на служение только позитивным целям. Здесь уместна аналогия с преподаванием восточных боевых искусств, где использование в единоборстве физической силы является не только наукой тончайшего мастерства, но также наукой, которую запрещается применять во зло. Не будет пользы, если мы не обучим терапевта искусству обретения власти над другими, поскольку владение таким искусством необходимо, чтобы помогать человеку в беде. Если из опасения, что ученик злоупотребит своим мастерством, мы не вооружим его знаниями в полной мере, в этом также будет мало смысла. Из сказанного явствует, что нам нужны профессионалы, способные помогать другим именно благодаря тому, что они блестяще подготовлены и знают свое дело во всех его тонкостях. Но как же все-таки мы будем контролировать тех, кто сам стал экспертом в искусстве контроля и управления другими?

    Напрашивается вывод, что обучение терапевтов школе мастерства должно осуществляться в рамках определенных этических норм и строжайшей самодисциплины. Задача эта осложняется массовым приходом в нашу профессию терапевтов самого разного толка, как и тем, что психотерапия становится не столько призванием, сколько бизнесом. С помощью высокого технического мастерства терапевт может изменить человека к лучшему, а может и превратить его в источник собственного обогащения. Полагаю, способы контроля стоит поискать в тех областях, где людей исстари обучают искусству владения силой и где методы контроля тщательно отработаны. В качестве примера я вновь вынужден вспомнить культуру боевых искусств и религию Востока: здесь наука достижения власти над другими передается человеку в рамках гармонии и искусства владения собой. Не исключено, что адаптация философии айкидо и есть то, в чем мы сейчас нуждаемся. Можно дать следующее определение психотерапиии: “Это — искусство защищать себя и общество, не злоупотребляя доверием других людей и не причиняя им вреда”.

    Литература

    Rosen, J. (1951). Direct analysis. New York: Grune & Stratton.

    «все книги     «к разделу      «содержание      Глав: 30      Главы: <   4.  5.  6.  7.  8.  9.  10.  11.  12.  13.  14. > 





     
    polkaknig@narod.ru © 2005-2022 Материалы этого сайта могут быть использованы только со ссылкой на данный сайт.