2. ПСИХОПАТОЛОГИЯ НЕНАВИСТИ - Агрессия при расстройствах личности и перверсиях - О.Ф. Кернберг - Психология личности - Право на vuzlib.org
Главная

Разделы


Психология личности
Общая психология
Возрастная психология
Практическая психология
Психиатрия
Клиническая психология

  • Статьи

  • «все книги     «к разделу      «содержание      Глав: 23      Главы: <   2.  3.  4.  5.  6.  7.  8.  9.  10.  11.  12. > 

    2. ПСИХОПАТОЛОГИЯ НЕНАВИСТИ

    Предложив общую теорию аффектов как структурных компонентов влечений, я хотел бы обратиться к одному определенному аффекту, занимающему центральное место в поведении человека. я имею в виду ненависть, ядерный аффект при тяжелых психопатологических состояниях, а именно при тяжелых расстройствах личности, перверсиях и функциональных психозах. Ненависть происходит от ярости, первичного аффекта, вокруг которого группируется агрессивное влечение; в случае тяжелой психопатологии ненависть может полностью доминировать как в отношении к самому себе, так и к окружающим. Это сложный аффект, являющийся главным компонентом агрессивного влечения и перекрывающий собой другие имеющие всеобщее распространение агрессивные аффекты, такие, как зависть или отвращение.

    Ниже я постараюсь сосредоточиться на тех особенностях развития ярости, которые у некоторых пациентов приводят к преобладанию ненависти и тяжелой патологии характера, выражающихся в проявлении ненависти в качестве всеобъемлющего аффекта в переносе. Это развитие позволяет исследовать ненависть психоаналитически, но также бросает серьезный вызов аналитику, который должен привести соответствующую ей психопатологию к разрешению в переносе. Суждения, которые я высказываю ниже, основаны, с одной стороны, на связи между патологией во взаимоотношениях матери и младенца у младенцев, принадлежащих к группе риска, и развитием чрезмерной агрессии у таких младенцев (Massie, 1977; Gaensbauer and Sands, 1979; Call, 1980; Roiphe and Galenson, 1981; Fraiberg, 1983; Galenson, 1986; Osofsky, 1988), и, с другой стороны, на психопатологии чрезмерной агрессии в переносе у пациентов с пограничной организацией личности и нарциссическими и антисоциальными расстройствами личности (Winnicott, 1949; Bion, 1957, 1959, 1970; A.Green, 1977; Moser, 1978; Ogden, 1979; Krause, 1988; Krause and Lutolf, 1988; Grossman, 1991). Наблюдения состояний сильной регрессии у пациентов, демонстрирующих преобладание ненависти в переносе, являются главным источником моих рассуждений.

    Ярость

    С клинической точки зрения, основное аффективное состояние, характеризующее активацию агрессии в переносе, это ярость. Раздражение — слабо выраженный агрессивный аффект, который сигнализирует о потенциале реакций ярости и в хронической форме предстает в виде раздражительности. Злость — более интенсивный аффект, нежели раздражение, однако более дифференцированный по своему когнитивному содержанию и природе активируемых им объектных отношений. Полностью развернутая реакция ярости — ее всеобъемлющий характер, ее диффузность, затемненность специфического когнитивного содержания и соответствующих объектных отношений — может создавать ошибочное впечатление, что ярость — это “чистый” примитивный аффект. Однако в клинической ситуации анализ реакций ярости — так же как и других интенсивных аффективных состояний — всегда открывает лежащие за ними сознательные и бессознательные фантазии, включающие специфические отношения между аспектом “Я” и аспектом значимого другого.

    Исследования младенцев свидетельствуют о раннем появлении аффекта ярости и его первоначальной функции: удалении источника боли или раздражения. При дальнейшем развитии функцией ярости становится удаление препятствий к удовлетворению. Исходная биологическая функция ярости — сигнал ухаживающему за младенцем человеку к удалению того, что раздражает, — становится тогда более направленным призывом восстановить желательное состояние удовлетворения. При бессознательных фантазиях, которые развиваются вокруг реакций ярости, она призвана обозначить как активацию абсолютно плохих объектных отношений, так и желание устранить их и восстановить абсолютно хорошие. На еще более поздней стадии развития реакции ярости могут выполнять функцию последнего усилия по восстановлению чувства автономии перед лицом ситуаций сильной фрустрации, бессознательно воспринимаемых как угрожающая активация абсолютно плохих, преследующих объектных отношений. Бешеное усилие воли направляется на восстановление состояния нарциссического равновесия; этот акт самопринуждения представляет собой бессознательную идентификацию с идеализированным полностью хорошим объектом.

    С клинической точки зрения, интенсивность агрессивных аффектов — раздражения, злости или ярости — в целом коррелирует с их психологической функцией: отстаивания автономии, удаления препятствий или барьеров на пути желаемого уровня удовлетворения, либо удаления или разрушения источника глубокой боли или фрустрации. Но психопатология агрессии не ограничивается интенсивностью и частотой приступов ярости. Наиболее тяжелый и доминирующий из аффектов, которые вместе образуют агрессию как влечение, — это имеющий сложное строение и развитие аффект ненависти. Если мы перейдем от развития переноса у пациентов с невротической организацией личности к его развитию у пациентов с пограничной организацией личности, в особенности с серьезной нарциссической патологией и антисоциальными чертами, мы столкнемся не только с приступами ярости в переносе, но и с ненавистью, возникающей вместе с типичными вторичными характерологическими проявлениями и защитами против осознания данного аффекта.

    Ненависть

    Ненависть — это сложный агрессивный аффект. В противоположность остроте реакций ярости и легко варьирующим когнитивным аспектам злости и ярости когнитивный аспект ненависти является хроническим и стабильным. Ненависть также укоренена в характере, что выражается в мощных рационализациях и соответствующих искажениях деятельности Эго и Супер-Эго. Важнейшей целью человека, захваченного ненавистью, является уничтожение своего объекта, специфического объекта бессознательной фантазии и сознательных производных этого объекта. В глубине души человек нуждается в объекте и вожделеет к нему и так же точно нуждается в его разрушении и вожделеет этого. Понимание данного парадокса находится в центре психоаналитического исследования этого аффекта. Ненависть не всегда является патологической: в качестве ответа на объективную, реальную опасность физического или психологического разрушения, угрозу выживания себя или тех, кого человек любит, она может быть нормальной производной ярости, направленной на устранение этой опасности. Но бессознательные мотивации обычно вторгаются в данный процесс и приводят к усилению ненависти, как в случае желания мести. Если это становится хронической характерологической установкой, то ненависть уже отражает психопатологию агрессии.

    Крайняя форма ненависти требует физического устранения объекта и может выражаться в убийстве или радикальном обесценивании объекта, которое нередко находит свое выражение в символическом разрушении всех объектов: т.е. всех потенциальных взаимоотношений со значимыми другими — как это наблюдается клинически у людей с антисоциальной структурой личности. Эта форма ненависти иногда выражает себя в самоубийстве, когда “Я” идентифицируется с ненавидимым объектом и самоуничтожение — единственный путь устранения объекта.

    В клинической ситуации некоторые пациенты с синдромом злокачественного нарциссизма (нарциссическая личность, Эго-синтонная агрессия, параноидные и антисоциальные тенденции) и “психопатическими” переносами (лживость как доминирующая черта переноса) могут постоянно пытаться эксплуатировать, разрушать, символически кастрировать или дегуманизировать значимых других — включая и терапевта — до степени полного подрыва усилий терапевта по защите или восстановлению хотя бы небольшого островка идеализированных примитивных абсолютно хороших отношений. В то же время перенос выглядит удивительно свободным от явной агрессии; хроническая лживость и поиск примитивного абсолютного хорошего состояния “Я” при устранении всех объектов — с помощью алкоголя или наркотиков, путем бессознательных или сознательных усилий включить терапевта в эксплуатацию или разрушение других — вот что является доминирующим. Усилие терапевта воспрепятствовать диффузному разрушению или разложению всего ценного может переживаться пациентом (посредством проективных механизмов) как грубое нападение, которое ведет к появлению направленной ярости и ненависти в переносе; мы становимся свидетелями превращения “психопатического” переноса в “параноидный” (см. гл. 14). Парадоксально, но такое превращение знаменует собой проблеск надежды для подобных пациентов.

    Несколько менее тяжелый уровень ненависти проявляется в садистских склонностях и желаниях; такой пациент ощущает бессознательное или сознательное вожделение заставить свой объект страдать вместе, вожделение ощутить сознательное или бессознательное удовольствие от этого страдания. Садизм может принимать форму сексуальной перверсии с действительным физическим повреждением объекта, или являться частью синдрома злокачественного нарциссизма, садомазохистской структуры личности, или представлять иногда рационализированную, интеллектуализированную форму жестокости, включающую в себя желание унизить свой объект. В отличие от вышеупомянутой всеобъемлющей формы ненависти для садизма характерно желание не уничтожать объект, а поддерживать отношения с ненавистным объектом в форме отыгрывания объектных отношений между активным садистом и его парализованной жертвой. Страстное желание причинять боль и ощущение удовольствие от этого занимают здесь главное место, представляя собой тайный сгусток агрессии и либидинального возбуждения при причинении страданий.

    Еще более мягкая форма ненависти проявляется в страстном желании доминировать над объектом, обладать властью над ним, что тоже может включать в себя садистские компоненты, но при этом нападки на объект ограничены требованием подчинения, что подразумевает подтверждение свободы и автономии субъекта. При более тяжелых формах ненависти мы обнаруживаем преобладание анально-садистских компонентов над орально-агрессивными; утверждение своего иерархического превосходства и “территориальности” в социальных взаимодействиях и агрессивные аспекты регрессивных процессов в малых и больших группах — наиболее частые проявления такой более мягкой степени ненависти.

    Наконец у людей с относительно нормально интегрированным Супер-Эго и невротической организацией личности с хорошо дифференцированной трехчленной структурой ненависть может принимать форму рационализированной идентификации со строгим, наказывающим Супер-Эго, форму агрессивного утверждения идиосинкратических, но при этом хорошо обоснованных систем морали, оправданного негодования и примитивной приверженности идеям наказания и кары. Ненависть на этом уровне приближается к сублимирующей функции отважного и агрессивного утверждения тех идеалов и этических систем, которым привержен данный человек.

    Обычно на этом уровне интеграции существует также тенденция направлять ненависть на самого себя, в форме жесткости Супер-Эго; с клинической точки зрения, мы видим возможность превращения переноса из примитивного “параноидного” в более развитый “депрессивный”. Мазохистские и садомазохистские личностные структуры и смешанные невротические констелляции, включающие параноидные, мазохистские и садистские черты, могут испытывать относительно внезапные колебания между депрессивной и параноидной регрессиями в переносе. В отличие от этого на более тяжелых уровнях психопатологии преобладает параноидный перенос, кроме тех случаев, когда психопатический перенос защищает пациентов от появления параноидного.

    Полный спектр аффективных и характерологических компонентов ненависти нередко наблюдается в переносе пациентов с патологией второго уровня, которые по крайней мере хотят сохранить ненавистный объект. Постоянство, стабильность и характерологическая укорененность ненависти сочетаются со страстным желанием причинять боль объекту, характерологическим — и иногда сексуальным — садизмом и жестокостью.

    Примитивная ненависть также принимает форму стремления разрушить способность ко вступлению в удовлетворяющие отношения с окружающими и возможность научиться чему-либо ценному в этих отношениях (см. гл. 13). Подоплекой этой потребности в разрушении реальности и общения в близких отношениях является, по моему мнению, бессознательная и сознательная зависть к объекту, особенно к такому объекту, который сам внутренне не охвачен подобной ненавистью.

    Мелани Кляйн (1957) была первой, кто указал на зависть к хорошему объекту как на важную характеристику пациента с тяжелой нарциссической психопатологией. Такая зависть осложнена потребностью пациента разрушить собственное осознание этой зависти, чтобы не почувствовать весь ужас бешеной зависти, которую он испытывает к тому, что ему дорого и ценно в объекте. Под завистью к объекту и потребностью уничтожить и испортить все хорошее, что может исходить из контактов с ним, лежит бессознательная идентификация с первоначально ненавистным — и необходимым — объектом. Зависть можно рассматривать и как источник примитивных форм ненависти, тесно связанный с оральной агрессией, жадностью и прожорливостью, и как последствие ненависти, происходящее из фиксации на травме.

    На поверхностном уровне ненависть к объекту бессознательной и сознательной зависти обычно рационализируется в качестве страха перед разрушительным потенциалом этого объекта, происходящего как от действительной агрессии, испытанной со стороны прошлых объектов пациента, в которых тот очень нуждался (в случае пациентов, переживших тяжелые травмы), так и от проекций его собственных ярости и ненависти.

    Склонности к хроническому и потенциально тяжелому самоповреждению, а также недепрессивному суицидальному поведению часто сопровождают синдром злокачественного нарциссизма. Самоповреждение обычно отражает бессознательную идентификацию с ненавистным и ненавидимым объектом. Ненависть и неспособность выносить общение с объектом защищают пациента от того, что может в ином случае проявиться как сочетание жестоких нападок на объект, параноидных страхов перед ним и направленной на самого себя агрессии при идентификации с объектом.

    С клинической точки зрения, перенос характеризуется высокомерием, любопытством и псевдотупостью (неспособностью понимать то, что говорит терапевт), описанными Бионом (1957а), что иллюстрируют выраженные в форме действия вовне зависть пациента к терапевту, разрушение смысла и садизм.

    Одна из наиболее постоянных особенностей переноса, в котором преобладают действия вовне, выражающие глубинную зависть, это необычная зависимость пациента от терапевта, проявляющаяся совместно с агрессией по отношению к терапевту — впечатляющая демонстрация “фиксации на травме”. В то же время фантазии и страхи пациента отражают его представление, что пока он будет нападать на терапевта, он будет подвергаться аналогичным атакам ненависти, садистской эксплуатации и преследованиям с его стороны. Очевидно, с помощью проективной идентификации пациент приписывает собственную ненависть и садизм терапевту; эта ситуация иллюстрирует тесную связь между преследователем и преследуемым, хозяином и рабом, садистом и мазохистом, что, в конце концов, отсылает нас к садистской, фрустрирующей, дразнящей матери и беспомощному, парализованному младенцу.

    Обычно пациент отыгрывает объектные отношения между преследователем и жертвой, чередуя свои идентификации с каждой из этих ролей и проецируя дополнительную роль на терапевта. В наиболее патологических случаях это выглядит так, как будто единственная альтернатива тому, чтобы быть жертвой, — быть тираном, и повторяющиеся приступы ненависти и садизма, кажется, единственное, что позволяет выжить и почувствовать какой-либо смысл, кроме убийства, самоубийства или психопатии. В более легких случаях возникает дополнительный динамический фактор, зависть, т.е. нетерпимость к хорошему объекту, избегнувшему этой жуткой жестокости, к объекту, которого ненавидят за то, что он намеренно удерживает в себе нечто (как фантазирует пациент), что превратит этот объект из преследующего в идеальный. Здесь поиск идеального объекта (идеальной матери) является подоплекой нескончаемых вспышек ненависти в переносе.

    В еще более легких случаях (при сложных и особых типах садомазохистского поведения в рамках невротической организации личности) мы обнаруживаем бессознательную способность получать удовольствие от боли, искушение переживать боль в качестве предварительного условия переживания удовольствия; в контексте кастрационной тревоги бессознательная вина покрывает эдиповы желания и окончательно превращает пассивно переживаемую боль в активное компромиссное решение соответствующих бессознательных конфликтов.

    Вся эта динамика может возникать в сильно сгущенном и смешанном виде, различаясь по степени и пропорции. Общим для нее является интенсивная мотивация к поддержанию связи с ненавистным объектом, связи, которая удовлетворяет все эти примитивные переносы и, с моей точки зрения, отвечает за мощную фиксацию на травматических взаимоотношениях.

    Фиксация на травме

    Я считаю, что пиковые аффективные состояния организуют интернализованные объектные отношения не только в условиях любви — возбуждения, соответствующего примитивному идеализированному слиянию между абсолютно хорошим “Я” и абсолютно хорошим объектом, — но и в условиях ярости при интернализации первоначально недифференцированных репрезентаций абсолютно плохого “Я” и объекта, которые постепенно складываются в типичные объектные отношения при преобладании ненависти. Мощная связь с травмирующим объектом при преобладании ненависти наблюдалась в исследованиях постоянно избиваемых детей и младенцев из группы риска, а также в исследованиях лиц, переживших экстремально травматические ситуации, таких как взятые в заложники авиапассажиры, которые в конце концов начинают защищать своих захватчиков (“Стокгольмский синдром”). Исследования Фрайберга (Fraiberd, 1983) и Галенсона (Galinson, 1986) особенно убедительно показывают, как младенцы интернализуют агрессивное поведение матери по отношению к ним и копируют его в отношениях с ней и другими объектами.

    Сильная привязанность к фрустрирующей матери является главным источником превращения ярости в ненависть. Причиной данного превращения является фиксация на травматических отношениях с фундаментально необходимым объектом, переживаемым как абсолютно плохой и разрушивший или поглотивший идеальный, абсолютно хороший объект. Имеющее характер мести разрушение этого плохого объекта направлено на магическое восстановление абсолютно хорошего, но процесс мести ведет к разрушению самой способности “Я” к отношениям с объектом. Это превращение принимает форму не просто идентификации с объектом (матерью), но с отношением с нею, так что ненависть матери как преследователя, приводящая к боли, бессилию, чувству парализованности также превращается в идентификацию с ней как с жестоким, всемогущим, разрушительным объектом. В то же время возникает потребность в поиске других объектов, на которые проецируется атакуемое, презираемое и унижаемое “Я”. Идентифицируясь как со страдающим “Я”, так и с садистским объектом, субъект сам оказывается поглощенным всеобъемлющей агрессией этих взаимоотношений.

    Ненависть как оборотная сторона страдания — это основной способ мстительного триумфа над объектом, триумфа также над внушающей ужас репрезентацией “Я”, который достигается посредством проективной идентификации и символической мести за прошлые страдания, нашедшей конденсированное выражение в садистических паттернах поведения. Пациенты с подобной мотивацией садистски относятся к окружающим, так как ощущают, что к ним таким же образом относятся их садистские объекты; бессознательно они становятся собственными преследующими объектами, садистски нападая на свои жертвы. Они не могут быть одновременно и жертвой, и преступником. Как преступники они не могут жить без своей жертвы — проецируемого, отчужденного от них, преследуемого “Я”; как жертвы — остаются привязанными к своим преследователям внутренне, а иногда, что шокирует наблюдателя, и внешне.

    Крайне противоречивое, непредсказуемое поведение матери, видимо, подкрепляет психопатическую часть спектра ненависти, позволяя интерпретировать ее поведение как предательство со стороны потенциально хорошего объекта, который, таким образом, становится непредсказуемо и всеобъемлюще плохим. Идентификация с предающим объектом приводит на путь мстительного разрушения всех объектных отношений. Именно здесь, по-видимому, находится глубинный источник параноидной страсти к предательству (Jacobson, 1971a, pp. 302—318). Наиболее тяжелая психопатологическая привязанность была описана у младенцев, поведение матерей которых сочетало в себе отвержение, насилие, хаос и дразнящую сверхстимуляцию наряду с хронической фрустрацией (Fraiberg, 1983; Galenson, 1986).

    Раньше (Kernberg, 1991b) я уже описывал агрессивный компонент, входящий в сексуальное возбуждение — агрессивный компонент проникновения и принятия в себя — как принятие агрессии на службу любви, использующее эрогенный потенциал переживания боли как важнейший вклад в удовлетворяющее слияние с другим в сексуальном возбуждении и оргазме. Эта нормальная способность к трансформации боли в эротическое возбуждение страдает в случаях, когда отношения матери и младенца характеризуются сильной агрессией, и является, по-видимому, главным мостом, ведущим к эротическому возбуждению от вызывания страданий у других людей, что приводит к консолидации приятных характеристик садистской ненависти. Если в то же самое время, как предполагают Брауншвейг и Файн (Braunschweig and Fain, 1971, 1975), противоположные друг другу эротически стимулирующие и отвергающие установки матери по отношению к младенцу образуют основу для его бессознательной идентификации с дразнящей матерью, так же как и с тем, что его дразнят, и в этом процессе происходит активация его собственного сексуального возбуждения в качестве основного аффекта, то мать, которая чрезмерно дразнит младенца, может направить его ненависть непосредственно в сторону садомазохистских перверсий.

    Вообще, если вызвать у младенца или маленького ребенка сильную боль, вначале это приводит к ярости, а затем, посредством механизмов идентификации и превращения, о которых упоминалось выше, к развитию ненависти. Таким образом, как предположил Гроссман (Grossman, 1991), боль через серию внутрипсихических превращений приводит к усилению и психопатологизации агрессии.

    Чрезмерная активация агрессии как влечения, в которое важнейший вклад вносит патологически фиксированная ненависть, препятствует нормальной интеграции диссоциированных друг от друга абсолютно хороших и абсолютно плохих интернализованных объектных отношений на исходе фазы сепарации-индивидуации и, следовательно, в начале периода константности объекта и на продвинутой стадии эдипова развития. При повреждении этих процессов чрезмерная агрессия ведет к фиксации на точке, когда абсолютно хорошие и абсолютно плохие интернализованные объектные отношения еще не интегрированы, в то время как репрезентации “Я” и объектов внутри каждого из этих абсолютно хороших и абсолютно плохих объектных отношений дифференцировались друг от друга. Это создает психоструктурные условия для пограничной организации личности, характерной для тяжелых расстройств личности, при которых преобладает преэдипова и эдипова агрессия.

    В более благоприятных условиях интеграция абсолютно хороших и абсолютно плохих интернализованных объектных отношений может все же произойти и возникнет константность объекта, ведущая к интеграции структур Эго и Супер-Эго и установлению барьера вытеснения, отделяющего Эго от Ид: трехчленная структура получает свою консолидацию. В таких условиях патологическая ненависть поглощается Супер-Эго. Интеграция ранних садистских предшественников Супер-Эго с преэдиповым идеалом Эго, с одной стороны, и эдиповых запретов и требований с этими ранними структурами Супер-Эго, с другой стороны, ведет к садистским требованиям со стороны Супер-Эго, депрессивно-мазохистской психопатологии и вторично рационализированному характерологическому садизму, коррелирующему с интеграцией жестоких и садистских этических систем. Или, возможно, различные сексуальные патологии, включая перверсии на невротическом уровне организации личности, могут содержать в себе ненависть как относительно безобидный, эротизированный симптом.

    Желание унизить — это еще одно проявление ненависти, интегрированной в черты характера, опосредованные Супер-Эго. Обсессивно-компульсивный пациент нуждается в том, чтобы контролировать других и доминировать над ними, для того чтобы чувствовать себя защищенным от опасных вспышек агрессивного неподчинения или хаоса у других людей — таким образом отыгрывая свою идентификацию с ненавистным объектом и проекцию неприемлемых, вытесненных и проецируемых аспектов своего “Я” при относительно высоком уровне психического функционирования. Фиксация на специфических ненавистных объектах может наблюдаться вместе с целым спектром психопатологии и иллюстрирует, иногда почти в карикатурной форме, привязанность к врагу или преследователю. Об общих источниках основных аффектов ярости и сексуального возбуждения на симбиотической стадии кое-что сообщает нам тот факт, что наивысшая тенденция к взаимной фиксации взгляда существует в условиях интенсивной ненависти и интенсивной любви.

    Некоторые замечания о лечении

    Далее я хочу привести некоторые общие соображения относительно лечения пациентов с тяжелой психопатологией агрессии, особенно интенсивной ненавистью в переносе. В гл. 3 я указываю на важность постоянных и глубоких интерпретаций фантазий, имеющих место при активации ярости в переносе, особенно на важность интерпретации вторичных защит против признания приятных аспектов ярости. При рассмотрении спектра психопатологии ярости я вначале остановлюсь на последствиях этого аффекта для контрпереноса.

    В своих предыдущих работах я указывал (1975, 1984), что пациент, особенно нарциссический пациент с антисоциальными чертами, больше всего ненавидит то, что он в наибольшей степени надеется получить от терапевта — неизменную преданность ему. Пациент ненавидит также (поскольку он ей завидует) творческую способность терапевта, выражающуюся в попытках понять пациента и передать ему свое понимание. Усталость аналитика, ощущение, что его усилия потрачены напрасно, чувство, что пациент чудовищно неблагодарен, может привести к контрпереносу, который сохранит или даже замаскирует действия вовне пациента, выражающие его ненависть и зависть.

    Терапевт может попытаться избегнуть этого разочарования, эмоционально отстранившись от пациента. Восстановление спокойствия терапевта может стоить ему внутренней капитуляции, что пациент, и это неудивительно, часто воспринимает и легко переносит, поскольку правильно ощущает как поражение терапевта. В результате возникает ложное равновесие, при котором поверхностное дружелюбие затмевает “паразитический” (Bion, 1970) характер терапевтических отношений.

    Или терапевт может войти в союз с процессами расщепления пациента, облегчая перемещение агрессии куда-то в другое место и поощряя создание псевдотерапевтического альянса, обеспечивающего поверхностно дружелюбные отношения в переносе.

    Другое решение, часто выбираемое терапевтом, состоит в том, чтобы принять в себя агрессию пациента при полном осознании того, что происходит, но без обнаружения пути превращения этого действия вовне в работающие интерпретации. Такое развитие, напоминающее “мазохистское” подчинение “невозможному” пациенту, часто выбирается терапевтом вполне сознательно, так как он считает, что при достаточной любви многое можно излечить. Подобное мазохистское подчинение пациенту часто сопровождается постоянными агрессивными действиями вовне в контрпереносе, либо прогоняющими пациента, либо бессознательно провоцирующими его уйти.

    Однако наиболее вероятной является ситуация, когда терапевт, даже опытный, начинает колебаться в своей внутренней позиции день ото дня, от сеанса к сеансу, от попыток аналитического разрешения активирующейся ненависти в переносе до ее игнорирования и избегания. Эти естественные колебания отражают реальное компромиссное образование, позволяющее терапевту отойти в сторону и оценить последствия своих различных вмешательств и дающее ему передышку, пока он вновь не вернется к активной интерпретативной позиции.

    Во всех случаях, как я полагаю, очень важно диагностировать вторичные защиты против ненависти на наиболее патологическом краю спектра агрессии в переносе — т.е. развитие антисоциального или психопатического переноса. Сознательное или бессознательное разрушение пациентом всех взаимоотношений, особенно терапевтических, должно постоянно прослеживаться, при этом терапевту следует полностью осознавать, что подобное прослеживание, возможно, вызовет переключение внешне “спокойных” психопатических отношений переноса на тяжело параноидные и активирует сильнейшую ненависть в переносе. Нормальные функции супер-Эго аналитика, его моральная, но не морализаторская позиция (Э. Тихо (E. Ticho), личное сообщение), будет восприниматься пациентом с антисоциальными тенденциями как разрушительные нападки и критика.

    Важно интерпретировать параноидные реакции пациента как часть интерпретаций антисоциального переноса в целом. Такая интерпретация может звучать примерно следующим образом: “У меня возникает впечатление, что если я укажу вам, что я считаю (то или иное ваше поведение) проявлением вашей глубокой потребности разрушить (определенные отношения), вы истолкуете мое замечание как мое нападение на вас, вместо попытки помочь вам понять то, что я считаю важным аспектом ваших затруднений в данный момент”.

    Если произошло переключение переноса с преимущественно антисоциального на параноидный, показан обычный технический подход к тяжелым параноидным регрессиям, характер и способ применения которого я обсуждаю далее (гл. 4). Сейчас я только хотел бы подчеркнуть необходимость открытого признания перед пациентом, убежденном в параноидном искажении реальности, что терапевт видит реальность совершенно иначе, но с уважением относится к временной несовместимости своего восприятия и восприятия пациента. Другими словами, “психотическое ядро” переноса идентифицируется, ограничивается и терпится до того, как будет предпринята какая-либо попытка разрешить его посредством интерпретаций. Обычно только на продвинутых стадиях лечения пациентов с тяжелой психопатологией может иметь место интеграция идеализированного и преследующего интернализованных объектных отношений, при соответствующем переключении параноидного переноса на депрессивный — т.е. возникновении у пациента чувств вины, озабоченности опасными последствиями агрессии и желания возместить ущерб для психотерапевтических взаимоотношений.

    Там, где садистские элементы наиболее выражены, важно чтобы пациент осознал свое удовольствие от ненависти, о чем я подробно пишу в 3-й главе. Для этого необходимо, чтобы терапевт был способен эмпатически почувствовать то удовольствие, которое подразумевает агрессия пациента. Когда отношения власти становятся главным вопросом в переносе и ненависть начинает выражаться как чрезмерная потребность в утверждении своей власти и автономии, анализ этого аспекта переноса обычно облегчается тем фактом, что в него включаются обычные анально-садистские компоненты, и терапевт имеет дело с более “здоровым” краем спектра психопатологии агрессии.

    Еще раз хочу подчеркнуть, что наиболее нежелательными пациентами являются те, у кого интенсивная агрессия сочетается с глубокой психопатологией функционирования Супер-Эго, так что внутренние ограничители против опасного отыгрывания агрессии теряются, и терапевт может реально опасаться, что освободившиеся разрушительные силы могут превзойти возможности лечения, направленного на их удержание. Это относится к некоторым пациентам с синдромом злокачественного нарциссизма и, видимо, является главной причиной того, что антисоциальные личности в чистом виде не поддаются лечению психоаналитического типа. Важно, чтобы терапевт испытывал достаточное чувство безопасности, чтобы анализ мощных агрессивных сил не создавал нового риска для пациентов и других людей, в том числе и самого терапевта. Реальная оценка такой возможности и реалистическое структурирование ситуации лечения для защиты пациента, терапевта и других людей от чрезмерных и опасных потенциально необратимых последствий агрессивных действий вовне являются предварительным условием успешной работы в данной области.

    «все книги     «к разделу      «содержание      Глав: 23      Главы: <   2.  3.  4.  5.  6.  7.  8.  9.  10.  11.  12. > 





     
    polkaknig@narod.ru ICQ 474-849-132 © 2005-2009 Материалы этого сайта могут быть использованы только со ссылкой на данный сайт.