Часть IV. ТЕХНИЧЕСКИЕ ПОДХОДЫ К ТЯЖЕЛОЙ РЕГРЕССИИ. 10. ПРОЕКЦИЯ И ПРОЕКТИВНАЯ ИДЕНТИФИКАЦИЯ: РАЗВИТИЕ И КЛИНИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ - Агрессия при расстройствах личности и перверсиях - О.Ф. Кернберг - Психология личности - Право на vuzlib.org
Главная

Разделы


Психология личности
Общая психология
Возрастная психология
Практическая психология
Психиатрия
Клиническая психология

  • Статьи

  • «все книги     «к разделу      «содержание      Глав: 23      Главы: <   10.  11.  12.  13.  14.  15.  16.  17.  18.  19.  20. > 

    Часть IV. ТЕХНИЧЕСКИЕ ПОДХОДЫ К ТЯЖЕЛОЙ РЕГРЕССИИ. 10. ПРОЕКЦИЯ И ПРОЕКТИВНАЯ ИДЕНТИФИКАЦИЯ: РАЗВИТИЕ И КЛИНИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ

    Термин проективная идентификация, первоначально описанный Мелани Кляйн (Klein, 1946, 1955) и развитый Розенфельдом (Rosenfeld, 1965) и Бионом (Bion, 1968), как и другие психоаналитические понятия, стал расплываться, поскольку его по-разному определяли разные авторы. С моей точки зрения, проблемы с существующим определением возникли, по крайней мере частично, потому что исследовались различные категории пациентов — например, шизофреники (Ogden, 1979) или пограничные пациенты — и из-за неспособности дифференцировать защитные операции, общие структурные характеристики пациента и контрперенос.

    Я считаю, что этот феномен (как я определил его в 1975 г.) крайне полезен клинически, особенно когда он рассматривается наряду с механизмом проекции. Проективная идентификация — это примитивный защитный механизм. Субъект проецирует невыносимое интрапсихическое переживание на объект, сохраняет эмпатию (в смысле эмоционального сознавания) с тем, что проецируется, пытается контролировать объект в постоянных попытках защититься от невыносимого переживания и бессознательно, в реальном взаимодействии с объектом заставляет объект переживать то, что на него проецируется.

    Проекция как таковая — это более зрелая форма защиты, состоящая, во-первых, из вытеснения невыносимого переживания, проецирования его затем на объект и, наконец, отделения и дистанцирования себя от объекта, чтобы укрепить защитные усилия.

    Проекция обычно наблюдается в защитном репертуаре пациентов с невротической организацией личности. В ситуации лечения истерическая пациентка, испытывающая страх, что аналитик проявит к ней сексуальный интерес, не осознает собственные сексуальные импульсы или возможность того, что передает эти импульсы невербальными средствами, так что ее “страх” сексуального интереса со стороны терапевта, возникающий в сущности в неэротической атмосфере, иллюстрирует механизм проекции. Пациенты с пограничной организацией личности могут использовать как проекцию, так и проективную идентификацию, но последняя явно доминирует в защитном репертуаре и ситуации переноса. Пациенты с психотической организацией личности (для которых характерна, в первую очередь, потеря проверки реальности) обычно используют проективную идентификацию как преобладающую защиту. Психотические пациенты, проецирующие, например, гомосексуальные импульсы, которые они не осознают при некоторых разновидностях бреда преследования, или пациенты, не осознающие собственные эротические желания и вызывающие эротические чувства у аналитика, встречаются гораздо реже, чем это раньше предполагалось в литературе. Коротко говоря, хотя пациент может применять как проекцию, так и проективную идентификацию, проекция типична для более высокого уровня функционирования, тогда как проективная идентификация типична для пограничной и психотической организации личности.

    Одним важным вопросом, который путает карты при попытке определить проективную идентификацию, является та степень, в которой это представляет собой именно “психотический” механизм. Если иметь в виду психотическое как синоним примитивного, что, с моей точки зрения, необоснованно, то проективная идентификация не является обязательно психотической. Только если интернализованные и внешние объектные отношения осуществляются в условиях размытости Я- и объект-репрезентаций и недостаточной дифференцированности между собой и другими, такие объектные отношения могут быть обоснованно названы психотическими.

    Ранее (гл. 2) я описывал, как пациенты с психотическими объектными отношениями используют проективную идентификацию в отчаянной попытке предотвратить свое сползание к внутренней путанице по поводу дифференциации себя и объекта. В таких обстоятельствах проективная идентификация позволяет локализовать агрессию вне себя. Напротив, человек с пограничной патологией использует проективную идентификацию для поддержания расщепления между полностью хорошим и полностью плохим состояниями Эго. Проективная идентификация, таким образом, необязательно основана на недостаточной дифференциации между Я- и объект-репрезентациями (хотя может возникать в таких условиях) и необязательно вызывает потерю дифференциации между Я- и объект-репрезентациями, хотя временно ослабляет проверку реальности у пограничных пациентов.

    Моя концепция проективной идентификации подкрепляется собственными клиническими наблюдениями результатов интерпретации этого защитного механизма пациенту. Психотический пациент станет временно более спутан, и его проверка реальности будет ослаблена; пограничный пациент отреагирует улучшением проверки реальности, пусть даже временным.

    Проективная идентификация, таким образом, это примитивная защитная операция, но она не обязательно связана с психозом. Она преобладает при психозах, где сопровождается потерей проверки реальности и, со структурной точки зрения, потерей границ между Я- и объект-репрезентациями. При пограничной организации личности проективная идентификация сопровождается сохранением проверки реальности, структурно подкрепляемой дифференциацией Я- и объект-репрезентаций, и позволяет использовать определенные терапевтические техники, чтобы работать с ней интерпретативно, что в результате приводит к улучшению проверки реальности и усилению Эго пациента. Проективная идентификация играет относительно маловажную роль при неврозах (кроме случаев, когда пациент временно переживает тяжелую регрессию) и в большинстве случаев замещается проекцией.

    Взгляд с точки зрения развития

    Я предполагаю, что линия развития защит ведет от проективной идентификации, основанной на структуре Эго, которая образуется благодаря расщеплению (примитивной диссоциации) как главной присущей этой структуре защите, к проекции, основанной на структуре Эго, образованной вытеснением как базовой защитой. В целом я считаю возможным проследить линии развития и для других типов защитных операций. Например, мы можем наблюдать линию развития примитивной идеализации, при которой происходит расщепление между идеализированными и преследующими объектами, к идеализации, типичной для нарциссической личности (при которой идеализация себя, эго-синтонная или проецируемая, является другим полюсом обесценивания), к идеализации, типичной для невротической организации личности, отражающей реактивные образования против вины, и, наконец, к нормальной идеализации как части экстернализации интегрированных аспектов Эго-идеала. (Нормальная идеализация, например, играет важную роль, когда человек влюбляется.) Аналогичным образом, отрицание, как его определяет Якобсон (Jacobson, 1957a), основанное на примитивной диссоциации противоположных состояний Эго, может рассматриваться как примитивная форма возражения (ne­gation) более прогрессивного механизма, основанного на вытеснении и являющегося обычной невротической защитной операцией. В другой области защит примитивная интроекция (когда субъект не способен дифференцировать Я- и объект-репрезентации) может рассматриваться в качестве предшественницы проекций, которые возникают в связи с идентификационными характеристиками более развитых стадий развития Эго и Супер-Эго. Коротко говоря, преобладание расщепления или вытеснения в качестве главного средтсва защиты определяет, доминирует ли проективная идентификация или проекция.

    Если проективная идентификация подразумевает, что у субъекта есть способность к дифференциации “Я” от “не-Я”, то можно предположить, что субъект уже достиг определенного уровня развития до того, как проективная идентификацмя стала действовать. Я считаю, что должны выполняться два условия. Поскольку проективная идентификация подразумевает фантазию — а для того чтобы фантазировать, мы должны допустить возможность замены одного элемента другим и манипуляции в направлении желаемой цели, — то должна присутствовать способность к символизации. А поскольку желание состоит в том, чтобы переложить на другого нечто нежелательное для самого субъекта, то должна существовать способность к осознанию не только разницы между собой и другим, но и к осознанию того, что человек чувствует, — его субъективного состояния. Только если мы можем осознать определенное субъективное переживание как нежелательное по сравнению с другими субъективными состояниями, имеет смысл избавиться от него. Такие способности, видимо, возникают к тому моменту, когда ребенок достигает пятнадцати месяцев (Stern, 1985).

    По причинам, которые я подробно изложу ниже (см. также гл. 1), я считаю, что ядерные психические репрезентации “Я” и объекта образуются, когда младенец стимулируется сильными удовольствием или болью, а не тогда, когда он находится просто в спокойном бодрствующем состоянии.

    Результаты научения во время пиковых аффективных состояний отличаются от результатов научения во время состояний спокойного бодрствования. В последних у младенца нет желания раствориться или отделить себя от другого; следовательно, темы границ не возникает. Но переживания во время пиковых аффективных состояний провоцируют как слияние, так и дифференциацию. Если это состояние сильного удовольствия, в данном случае младенец хочет слиться с тем, кто доставляет ему это удовольствие. Если это аффективное состояние сильного неудовольствия или боли, тогда желание младенца избавиться от боли провоцирует дифференциацию. Проективная идентификация является главным защитным механизмом обращения с невыносимой психической болью во время пиковых негативных аффективных состояний, когда самоощущение и символизация уже не действуют.

    Проекция, в отличие от этого, требует достижения более высокого уровня развития, при котором четкая дифференциация между репрезентациями “Я” и объекта и между “Я” и внешними объектами сопровождается чувством непрерывности переживания себя в условиях противоположных эмоций. Это подразумевает способность выносить амбивалентность и переживать чувство непрерывности — “категориальное Я” философов. Самоощущение и самосознание теперь покрывают не только меняющийся со временем субъективный опыт, но и субъективное “Я” как нечто стабильное, по сравнению с которым оценивается любое субъективное состояние.

    Проекцию можно рассматривать как “более здоровый”, более адаптивный исход проективной идентификации, по крайней мере на ранних стадиях интеграции Я-концепции и консолидации барьеров вытеснения. Но, в конце концов, проекция имеет дезадаптивные последствия, поскольку в результате происходит искажение внешней реальности.

    Технический подход

    Как я писал выше (гл. 7), у аналитика есть два канала информации — вербальный и невербальный — относительно субъективных ощущений пациента. Третий канал образуется эмоциональной атмосферой аналитической ситуации, в основном передаваемой контрпереносом аналитика. Аналитик при обычном развитии переноса переживает временные конкордантные и комплементарные идентификации с пациентом (см. гл. 6). Хотя все пациенты выражают информацию невербальными средствами, но чем глубже патология пациента, тем сильнее преобладание невербального поведения. Проективная идентификация вступает в действие в качестве невербальных аспектов коммуникации пациента и диагностируется через активацию у самого аналитика мощных аффективных состояний, отражающих то, что проецирует пациент, и его внимание к межличностным последствиям поведения пациента.

    Когда преобладает вербальная коммуникация субъективных переживаний, то проективная идентификация менее очевидна, труднее обнаруживается, поскольку ее проявления незаметны, но с ней легче работать с помощью интерпретаций, если аналитик сохраняет свою внутреннюю свободу фантазировать о пациенте и не страдает от чрезмерных контртрансферентных реакций.

    Пациенты с тяжелой патологией характера, которые пытаются бессознательно избежать невыносимой интрапсихической реальности с помощью проективной идентификации, направленной на аналитика, облегчают аналитику возможность обнаружения данного феномена, хотя и затрудняют его интерпретацию, поскольку для них на первом месте стоит ужас перед тем, что проецируется.

    Приводимые ниже клинические виньетки иллюстрируют активацию проекции и проективной идентификации и их техническое ведение. Эти виньетки также показывают различные способы действия данных механизмов у невротических, нарциссических и пограничных пациентов.

    Клинические иллюстрации

    Г-жа К., двадцати с небольшим лет, начала психоанализ, страдая от истерического расстройства личности, постоянного отсутствия оргазма при половых отношениях с мужем и романтической привязанности в фантазиях к недоступным мужчинам. Через несколько месяцев после начала лечения она высказала фантазию, что я очень чувственный, “распутный” и, видимо, пытаюсь вызвать у нее сексуальные чувства к себе, чтобы получить от нее сексуальное удовлетворение. Она сказала, что слышала, что я выходец из Латинской Америки и писал об эротических любовных отношениях. Более того, она думала, что у меня есть особые соблазняющие намерения по отношению к женщинам, работающим рядом с кабинетом, где я ее принимал. Она считала, что все это делает ее страхи оправданными. Она думала, что я особым образом глядел на нее, когда она входила в мой кабинет и, возможно, пытался угадать очертания ее тела под одеждой, когда она лежала на кушетке.

    Г-жа К. вначале не хотела говорить об этих страхах, но моя интерпретация, будто она боится, что я отвергну ее, если она открыто выразит свои фантазии обо мне, привела к постепенному раскрытию этого материала. В действительности ее поведение не было соблазнительным, наоборот, в нем было что-то заторможенное, ригидное, почти асексуальное, и в ее невербальных коммуникациях содержалось очень мало эротики. Мои собственные эмоциональные реакции на нее и фантазии о ней были слабо выражены и не содержали никакого сознательного эротического элемента; я пришел к выводу, что пациентка приписывает мне свои собственные вытесненные сексуальные фантазии и желания. Другими словами, этот типичный пример невротического переноса иллюстрирует действие проекции без активации материала контрпереноса (см. гл. 7).

    Год спустя г-жа К. существенно изменилась. Ее страх перед моим сексуальным интересом к ней привел к выражению отвращения по поводу сексуального интереса пожилых мужчин к молодым женщинам и к воспоминанию об отце как об отвратительном, распутном, пожилом мужчине, а затем к открытию, что ее романтические привязанности и фантазии были направлены на мужчин, которых она считала недоступными, и что она боялась сексуального возбуждения с таким прежде недоступным, но теперь потенциально доступным мужчиной. Ее понимание, что сексуальное возбуждение ассоциируется у нее с запретными сексуальными отношениями, постепенно привело к осознанию своих защит против сексуального возбуждения в отношениях со мной. Ее вытеснение и проекция сексуальных чувств в переносе уменьшились, и появились прямые эдиповы фантазии обо мне.

    Однажды г-жа К. вполне прямо высказала свою фантазию о романе со мной, включающем совместное тайное путешествие в Париж. Я почувствовал, что сексуально реагирую на пациентку, включая фантазию, что я, в свою очередь, мог бы получить удовольствие от сексуальных отношений с ней, особенно потому, что это означало бы нарушение всех общепринятых барьеров. Я, таким образом, сделал бы ей подарок: наиболее полное возможное признание ее особости и привлекательности. Другими словами, моя реакция была комплементарна ее желанию — это была реакция соблазняющего эдипова отца. Здесь уже не действовала ни проекция, ни проективная идентификация: сексуальные импульсы пациентки были эго-синтонны, она не предпринимала попыток контролировать меня, чтобы защитить себя от собственных сексуальных импульсов, и в ответ я мог сохранить эмпатию к ее центральному субъективному переживанию. И было уже не удивительно, что немного позже г-жа К. разозлилась на то, что я не ответил на ее сексуальные чувства, и почувствовала, что я дразню и унижаю ее. Это привело нас к исследованию ее злости на своего дразняще-соблазняющего и отвергающего отца.

    В этой невротической структуре личности преобладание коммуникации интрапсихического опыта вербальными средствами привело к активации комплементарной идентификации в трансферентных отношениях, относительно свободных от более примитивных защитных операций, в частности, проективной идентификации. Вытеснение и проекция были доминирующими защитами, в дополнение к другим типичным невротическим защитам, таким как интеллектуализация, реактивные образования и возражение.

    Г-жа Л., около тридцати лет, незамужняя, в отличие от г-жи К., страдала от нарциссического расстройства личности с явно пограничным функционированием. У нее наблюдались периодические глубокие депрессивные эпизоды и суицидальные импульсы, которые уже привели к нескольким госпитализациям. Только что выписавшись из больницы, где я работал с ней стационарно, она продолжила психоаналитическую терапию со мной три раза в неделю. Г-жа Л. была внешне привлекательной, хотя персонал больницы считал ее холодной, надменной и дистантной. Она колебалась между периодами, когда грандиозно и обесценивающе отвергала всех, кто пытался ей помочь, и периодами переживания чувства ничтожности и глубокого отчаяния.

    У нее была длинная история хаотических отношений с мужчинами. Она увлекалась мужчинами, которыми восхищалась и которых считала недоступными, но ко всякому мужчине, проявляющему к ней интерес, она относилась с презрением. Она считала себя “свободной духом”, без каких-либо сексуальных ограничений; откровенно выражала свои сексуальные желания и потребности и поддерживала одновременные отношения с несколькими муж­чинами.

    Ее доминантная, контролирующая и назойливая мать, происходившая из бедной семьи, использовала свою очень привлекательную дочь с самого раннего ее детства как источник удовлетворения для себя и (как это казалось пациентке) не интересовалась ее внутренней жизнью, кроме тех случаев, когда это могло отразиться на ней как матери. Отец был преуспевающим бизнесменом, которого пациентка описывала как очень привлекательного и сексуально неразборчивого. Он скоропостижно умер от болезни, когда г-жа Л. была подростком. Из-за своих интенсивных занятий бизнесом и многочисленных романов он был практически недоступен для дочери.

    Г-жа Л. первоначально попросила меня о лечении, поскольку я был директором больницы. Но как только я стал ее психотерапевтом, ее первоначальное чувство триумфа сменилось сомнениями в том, хочет ли она продолжать лечиться у меня.

    Следующий эпизод произошел через несколько недель после ее выписки из больницы. Она должна была возобновить занятия в аспирантуре, но испытывала сильные сомнения, продолжать ли терапию со мной в “маленьком городке”, где мы жили; это, говорила она, полностью подрывает ее мотивацию и интересы, поскольку городок ужасен, провинциален, скучен, там ужасный климат. Сан-Франциско и Нью-Йорк — “два единственных города в стране, где можно жить”, и поэтому у нее возникает вопрос о непрочности моей профессиональной репутации, что выражается, с ее точки зрения, в том, что я остаюсь в таком маленьком городке.

    Она пришла на сеанс, о котором я собираюсь рассказать, элегантно одетая. Она поведала мне о своем бывшем друге, ныне известном адвокате в Сан-Франциско, который приглашает ее жить с ним, и она серьезно обдумывает это приглашение. Г-жа Л. продолжала, рассказывая, как смешон и непривлекателен в постели ее нынешний любовник; она думает, что бросит его. Он мил, но в нем нет тонкости и рафинированности, он сексуально неопытен и бедно одет. Затем она сказала, что мать спрашивала ее после первой встречи со мной, не будет ли для г-жи Л. больше пользы, если она найдет более энергичного и твердого терапевта: я произвел на ее мать впечатление дружелюбного, но скромного и неуверенного в себе человека.

    Я спросил, какие у нее есть мысли относительно комментариев ее матери, и она сказала, что ее мать очень нарушенная женщина, но одновременно очень умная и восприимчивая. Затем она извиняясь улыбнулась и сказала, что не хочет задевать мои чувства, но я действительно одет провинциально, и мне недостает спокойной, но твердой уверенности в себе, которую она так любит в мужчинах. Она также сказала, что, хотя я и дружелюбен, мне не хватает интеллектуальной глубины. Она выразила озабоченность, смогу ли я выносить ее искренность со мной. Она говорила в достаточно дружелюбном тоне, и мне потребовалось несколько минут, чтобы уловить нотки снисходительности, которые звучали в этом дружелюбии.

    Г-жа Л. заговорила о том, что планирует встретиться со своим другом в Сан-Франциско. Она рассматривала возможность того, что тот прилетит навестить ее здесь, и у нее были некоторые идеи, как сделать его остановку в городе приятным опытом “культурной антропологии” — т.е. опытом исследования культуры маленьких городков.

    По мере того, как она говорила, я ощущал бессмысленность своих усилий и уныние. Мне приходили в голову мысли о многих терапевтах, которые прежде были у этой пациентки, и том одинаковом описании, которое они давали мне по поводу ее неспособности вступить в терапевтические отношения. Я думал, что она, видимо, не способна поддерживать терапевтические отношения со мной и что это начало конца ее терапии. Я чувствовал, что сдаюсь, и внезапно у меня возникла мысль, что мне трудно думать точно и глубоко, выражаясь как раз теми словами, которые употребила пациентка. Я также чувствовал себя физически неловко и прекрасно понимал того мужчину, которого г-жа Л. только что уничтожила своими насмешливыми комментариями.

    Только в заключительной части сеанса я осознал, что стал еще одним обесцененным мужчиной и что олицетворяю всех мужчин, которых г-жа Л. вначале идеализирует, а затем быстро обесценивает. Я теперь вспомнил ту тревогу, которую она переживала в прошлом из-за того, что я, возможно, не возьму ее в пациентки, ее отчаянное чувство, что я единственный терапевт, способный ей помочь, и те интенсивные подозрения, которые она высказывала на нескольких первых сеансах, что мне просто интересно узнать о ее трудностях, а затем я прогоню ее, поступив как коллекционер редких “экземпляров”. Я решил, что теперь наступило возмездие, заключающееся в обесценивании меня г-жой Л., оборотная сторона ее первоначальных опасений, что я буду доказывать свое превосходство и обесценивать ее. И я также подумал, что мои чувства во многом похожи на ее собственное переживание ничтожности и отчаяния, когда она чувствовала себя глупой, необразованной, неспособной соответствовать ожиданиям блестящего мужчины, которым была увлечена. Я также опознал в ее поведении по отношению ко мне позицию молчаливого превосходства и тонко замаскированного обесценивания, с которым ее мать, согласно описанию пациентки, высмеивала ее за то, каких неподходящих мужчин та выбирала себе.

    Сеанс окончился прежде, чем я смог разобраться во всех этих мыслях, и я посчитал, что должен поделиться с пациенткой ощущениями молчания и легкого уныния.

    То же самое продолжалось и на следующем сеансе, который включал планы по встрече желаемого мужчины из Сан-Франциско, последние шаги по бросанию нынешнего любовника и новые уничижительные комментарии по поводу “маленького городка”. Теперь я осознал, что во время предыдущего сеанса она даже смогла активизировать во мне некоторую амбивалентность, которую я сам испытывал по поводу этого городка. Только теперь я стал осознавать, что город в переносе также олицетворяет меня, и что и город, и я олицетворяем ее собственный обесцененный образ самой себя, который она проецирует на меня, в то время как сама идентифицируется с надменным превосходством своей матери. Я подумал, что, вероятно, она отыгрывает один аспект своего грандиозного “Я” — идентификацию со своей матерью — в то время как на меня проецирует обесцененные аспекты себя. В то же самое время она подчиняется материнским попыткам подорвать ее шансы увлечься таким мужчиной, который мог бы заботиться о ней. Теперь ко мне вернулось воспоминание о временно забытом фрагменте прошлого сеанса, касающегося страхов, которые она прежде испытывала: будто я помешаю ей уехать уехать из городка из-за моей собственной потребности сохранить интересного пациента и моей интерпретации, что этот страх отражает ее ожидание, что я буду вести себя как ее мать, интерпретации, которую она приняла.

    Тогда я сказал, что ее образ меня как интеллектуально замедленного, неловкого, непривлекательного, “застрявшего” в уродливом городке человека был ее собственным образом, когда она чувствовала себя критикуемой и атакуемой матерью, особенно если мать не соглашалась с ее выбором мужчин, что ее позиция по отношению ко мне заключает в себе молчаливое превосходство, кажущуюся благожелательность и, однако, незаметное обесценивание, которое она так болезненно переживает, когда оно исходит от матери. Я добавил, что активируя свои отношения с матерью при инверсии ролей, она также должна быть очень напугана, что я буду полностью разрушен и что ей придется убежать из городка, чтобы избежать болезненного разочарования и чувства одиночества, которые придут вслед за разрушением меня как высоко профессионального терапевта. Г-жа Л. ответила, что может узнать себя, так же как и в других случаях, когда я говорю о ней, и что она испытывала уныние после нашего предыдущего сеанса. Она сказала, что сейчас чувствует себя лучше, и спросила, могу ли я помочь ей сделать визит мужчины из Сан-Франциско таким, чтобы он не разочаровался в ней за то, что она живет в столь непривлекательном месте. Она переключилась на зависимые отношения со мной практически без перехода, проецируя при этом надменные, обесценивающие аспекты самой себя в идентификации с матерью на мужчину из Сан-Франциско.

    Г-жа Л. иллюстрирует типичную активацию проективной идентификации, включая проекцию невыносимого аспекта самой себя, поведенческое индуцирование соответствующего внутреннего состояния у меня, скрытый контроль за мной посредством унижающего отвержения меня и самоутверждения (что временно делает меня пленником этого спроецированного ею аспекта себя) и ее способность к эмпатии с тем, что на меня проецируется, потому что в другое время это так явно соответствует ее собственным Я-репрезентациям. Моя контртрансферентная реакция иллюстрирует комплементарную идентификацию и, кроме того, мое временное “застревание” в ней — положение, которое Гринберг (Grinberg, 1979) назвал “проективной контридентификацией”.

    Мой третий пример, г-н М., бизнесмен сорока с небольшим лет, являлся параноидной личностью с пограничной личностной организацией. У него была история психотических эпизодов, спровоцированных алкоголем, которые требовали кратковременных госпитализаций. Как на работе, так и вне ее он был попеременно то заторможен, то подвержен приступам интенсивной ярости. Последние сильно мешали его жизни в обеих сферах. Он был очень заторможен при сексуальных встречах с женщинами, часто был импотентен и обычно подозрителен и недоверчив к окружающим.

    Г-н М. был старшим из нескольких братьев, сыновей аптекаря, занимавшего видное положение в общественной жизни в маленьком городке, где они жили, властного, сердитого, крайне требовательного, садистского мужчины, который сурово наказывал детей за самые небольшие провинности. Мать пациента была полностью послушной отцу, и хотя она говорила о любви к своим детям, пациент рассказывал, что она ни разу не защитила их от отцовского гнева. Робкая и изолированная от общества, она передоверила заботу о детях своим старшим незамужним сестрам. Некоторые из них жили у них в доме, работая в качестве служанок и отцовских “надсмотрщиц”, и особенно сурово обращались с детьми. Пациент живо помнил пуританские установки по поводу секса. Он чувствовал, что его младшие братья смогли избежать того, что он называл ужасающей атмосферой дома, тогда как он, старший сын, не смог избежать постоянного контроля со стороны отца. Против желания отца он поступил в большую фирму, изготовлявшую сельскохозяйственный инвентарь, но из-за своих личных проблем никак не мог подняться выше уровня руководителя среднего звена, несмотря на свою блестящую научную подготовку, прекрасные способности к маркетинговому анализу и лучшее образование по сравнению с другими коллегами, которые уже переросли его.

    В переносе г-н М. колебался между интенсивными страхами и подозрительностью ко мне, воспринимая меня как садистского отца, и интенсивной идеализацией меня, связанной с гомосексуальными импульсами. Его перенос иллюстрировал классические механизмы расщепления. В течение первых двух лет лечения я интерпретировал его эмоционально противоположные чувства ко мне как отыгрывание его чувств по поводу отца: во-первых, бессознательной идентификации с матерью в ее пассивном подчинении идеализированному отцу, который дает любовь и защиту, и, во-вторых, ярости на своего садистского отца. Он постепенно стал способен выдерживать интенсивную амбивалентность по отношению к своему отцу и вполне открыто говорить о своих убийственных желаниях по отношению к нему. Следующий эпизод произошел на третий год лечения.

    Г-н М. встретил женщину, работавшую в большом комплексе психиатрических учреждений, с которыми я был связан. Впервые он осмелился проявить активность в установлении отношений с женщиной, которая казалась ему внешне привлекательной и была ему социально и интеллектуально ровней. В прошлом он чувствовал себя в безопасности только с проститутками или пребывая в асексуальных отношениях с женщинами. Любой признак увлеченности женщиной, которую он высоко ценил, заставлял его быстро отступать, становиться подозрительным к ее намерениям по отношению к нему и бояться, что он может оказаться импотентом. В нескольких случаях г-н М. высказывал фантазию, что я не обрадуюсь, если он увлечется кем-то, кто работает в учреждении, связанном с моим. Он выражал подозрения, что я предупрежу эту женщину и буду препятствовать развитию его отношений с ней. Я интерпретировал ему это как выражение эдиповых фантазий, комментируя, что, согласно его взгляду, я являюсь владельцем всех женщин в учреждении и сексуальные контакты с ними запрещены мной как отцом, и он в своей фантазии будет сурово наказан. Я также связал это с его боязнью импотенции с женщиной, которая будет полностью ему подходить.

    Через несколько дней после этой интерпретации г-н М. вошел разъяренный. Он начал с того, что сообщил мне: он хочет ударить меня по лицу. Он сел в кресло на наибольшем удалении от меня и потребовал полного объяснения. Я спросил: “Объяснения чего?” Он еще более разгневался. После нескольких мгновений нарастающего напряжения, во время которых я действительно испугался, что он может меня ударить, он в конце концов объяснил, что провел вечер с этой женщиной, спросил, знает ли она меня, и та ответила, что, конечно, знает. Когда затем он стал выпытывать у нее информацию обо мне, она стала более сдержанной и спросила его “иронически”, как ему показалось, не является ли он моим пациентом. Тогда он конфронтировал ее с тем, что М. считал фактом, а именно: она все это время знала, что он мой пациент. Тогда женщина еще более отдалилась и закончила вечер предложением “заморозить” их отношения.

    Г-н М. обвинил меня в том, что я позвонил ей, рассказал о его проблемах, предостерегая от контактов с ним, и это привело к окончанию их взаимоотношений. Моя попытка связать его домыслы с предшествующей интерпретацией, что он воспринимает меня в качестве владельца всех женщин в этом комплексе учреждений и ревнивого стража своих исключительных прав на них, только усилила его гнев. Он сказал, что я бесчестно использую свои интерпретации для отрицания фактов и перекладываю вину за разрыв отношений на него. Теперь он сосредоточился на моей бесчестности. Он потребовал, чтобы я признался, что запретил женщине вступать с ним в отношения.

    Ярость пациента была так сильна, что я находился перед реальной дилеммой: или я признаю его сумасшедшие построения как правду, или буду настаивать на том, что они ложны, рискуя при этом подвергнуться физическому нападению. Первоначальные сомнения в том, не воспрепятствуют ли аналитическому процессу параноидные черты пациента, также добавили затруднений.

    Набрав побольше воздуха, я сказал г-ну М., что не чувствую себя свободным говорить так открыто, как я хотел бы, поскольку не уверен, сможет ли он контролировать свои чувства и не действовать под их влиянием. Может ли он обещать мне, что как бы ни сильна была его ярость, он удержится от любого действия, которое может угрожать мне самому или моему имуществу? Казалось, этот вопрос застал его врасплох, и он спросил, значит ли это, что я боюсь его. Я сказал, что, конечно, озабочен тем, что он может напасть на меня физически, и не могу работать в таких условиях. Поэтому он должен обещать мне, что наша работа продолжится в форме вербального общения, а не физического действия, или я не смогу работать с ним на этом сеансе.

    К моему большому облегчению, г-н М. улыбнулся и сказал, что мне не нужно бояться: он просто хочет, чтобы я был честен. Я сказал ему, что если отвечу ему честно, он, возможно, будет очень злиться на меня. Может ли он обещать мне, что сумеет контролировать свою ярость? Он сказал, что может. Тогда я сказал ему, что знаю эту женщину, но не говорил с ней на всем протяжении его лечения, и что его утверждения были его фантазией, которую необходимо исследовать аналитически. Он тут же снова разгневался на меня, но я уже больше не боялся его.

    Выслушав повторное перечисление причин, по которым он поверил, что я причастен к его разрыву с женщиной, я перебил его, сказав, что считаю: он был абсолютно убежден, что я ответственен за это, и добавил, что он сейчас находится в болезненном положении. Он должен либо признать, что я лгу ему, либо признать, что мы в сумасшедшей ситуации, в которой один из нас осознает реальность, а другой нет, и нельзя решить, кто из нас осознает, а кто нет. Г-н М. несколько расслабился и сказал, что считает: я говорю ему правду. Он добавил, что по какой-то странной причине вся ситуация стала внезапно менее важной для него. Ему хорошо от того, что я испугался и так много рассказал ему.

    Возникла довольно длинная пауза, в течение которой я перебирал свои собственные реакции. Я испытывал чувство облегчения, поскольку пациент больше не нападал на меня, чувство стыда, что я показал ему свой страх подвергнуться физическому нападению, и чувство злости по поводу того, что я воспринимал как садистское, без тени раскаяния, удовольствие от моего страха. Я осознавал свою нетерпимость к его удовольствию от садистского отыгрывания вовне, а также был заинтригован тем, почему отношения с этой женщиной внезапно стали менее значимыми.

    Я сказал, что только что проявился фундаментальный аспект его отношений с отцом, а именно — отыгрывание отношений между его садистским отцом и им самим как испуганным, парализованным ребенком, в котором я играл роль испуганного, парализованного ребенка, а он — роль своего отца, пребывающего в ярости и испытывающего тайное удовольствие от испуга сына. Я добавил, что признание мной своего страха перед ним изменило его собственное чувство униженности и стыда от того, что отец терроризировал его; а тот факт, что выражение ярости ко мне было безопасно и не разрушило меня, сделало для него возможным вынести собственную идентификацию с разгневанным и садистским отцом. Г-н М. сказал, что, возможно, он испугал женщину своим инквизиторским видом, когда стал спрашивать обо мне, и что его собственная подозрительность по поводу ее отношения к нему, возможно, внесла свой вклад в то, чтобы отпугнуть женщину.

    Здесь мы наблюдаем проективную идентификацию, проявляющуюся на почти психотическом уровне. Первоначально пациент использует проекцию, приписывая мне поведение, которое совсем не резонирует с моим внутренним переживанием. Затем, пытаясь вырвать у меня ложное признание, он регрессирует от проекции к проективной идентификации, активируя отношение со своим отцом с переменой ролей. В отличие от предыдущего случая, насильственная природа проективной идентификации, видимо, серьезно повлияла на проверку реальности пациентом, и мои усилия по прямой интерпретации проективной идентификации были бесплодны. Принятие мной комплементарной идентификации в своем контрпереносе было не таким регрессивным проявлением с моей стороны, как менее реалистическая контридентификация, упомянутая в связи с г-жой Л. В то же время я должен был начинать свои попытки интерпретации, временно отступая от позиции технической нейтральности, устанавливая условия для продолжения сеанса, которые подразумевали ограничения поведения пациента. Только тогда я смог заняться самой проективной идентификацией, прежде всего установив четкие границы реальности или, более точно, оговорив природу двух несовместимых реальностей, которые теперь характеризовали аналитическую ситуацию. Я считаю, что прояснение несовпадения реальностей является первым шагом по облегчению толерантности пациента к “психотическому ядру” его интрапсихического опыта, что является очень хорошим способом обращения с такими тяжелыми регрессиями в переносе. Более того, установление границ реальности также восстанавливает внутреннюю свободу аналитика в работе с контртрансферентными реакциями. Эту технику следует отличать от отыгрывания вовне контрпереноса, хотя разницу иногда трудно уловить. Отыгрывание вовне контрпереноса, вместо уменьшения отыгрывания регрессивного перноса, поддерживает и даже подпитывает проективную идентификацию.

    Дальнейшие соображения по поводу техники

    Часть моего подхода к интерпретации проекции и проективной идентификации состоит в необходимости для аналитика диагностировать в самом себе те характеристики Я- и объект-репрезентаций, которые на него проецируются. Только тогда он может проинтерпретировать пациенту характер этих проецируемых репрезентаций, мотивы непереносимости этого внутреннего переживания для пациента и характер отношений между этой проецируемой репрезентацией и тем, что пациент отыгрывает в переносе. Персекуторный характер того, что проецируется в проективной идентификации, обычно вызывает у пациента страхи перед критикой, нападками, обвинениями или всемогущим контролем со стороны аналитика. Систематические интерпретации этих вторичных последствий интерпретации проективной идентификации могут в дальнейшем способствовать проработке.

    Интрапсихическое переживание аналитика при активации проективной идентификации может нарушить аналитический процесс или способствовать ему. Твердое поддержание аналитиком технической нейтральности, избегание коммуникации с пациентом контрпереноса, избегание установления параметров техники, первоначально незапланированные для этого лечения, — все это может увеличить его внутреннюю свободу для фантазирования во время сеансов вместе с пациентом, так же как и за пределами сеансов. Я нахожу последнее особенно полезным для постепенного прояснения и проработки реакций контрпереноса и выработки альтернативных гипотез и стратегий для интерпретации переноса в таких пробных условиях. Для аналитика думать о глубоко регрессировавших пациентах между сеансами является, возможно, здоровым, а не невротическим поведением. Действительно, я считаю, что существенная часть проработки аналитиком собственных реакций контрпереноса может происходить между сеансами.

    Когда пограничные личности с нарциссическими и параноидными чертами претерпевают временную психотическую регрессию в переносе, для аналитика может быть необходимым перестать интерпретировать и прояснить текущую реальность ситуации лечения, включая просьбу к пациенту сесть и обсудить с аналитиком в деталях все, что привело к этому параноидному состоянию, как это предложил Розенфельд (Rosenfeld, 1978). Аналитику следует принять в себя проективную идентификацию пациента без интерпретации ее в течение некоторого времени, признавая эмпатию к переживаниям пациента без принятия на себя ответственности за них, таким образом демонстрируя способность переносить агрессию пациента, не разрушаясь под ней, что является выражением функции “холдинга” Винникота (Winnicott, 1960). Аналитик должен непрерывно интерпретировать проективную идентификацию в атмосфере объективности, которая обеспечивает когнитивную функцию “контейнирования” — это подход Биона (Bion, 1968). Наконец аналитик должен установить пределы для отыгрывания вовне, которое может угрожать физической сохранности пациента или аналитика (если эти пределы объективно необходимы), определить, в какой степени в отношениях еще сохраняется проверка реальности (имея в виду, что интерпретация бессознательных детерминант не может проводиться без восстановления общего взгляда на реальность), и анализировать взаимно не совпадающие реальности.

    Временами эмоциональная диссоциация аналитика от ситуации, его временный “отказ” от аналитических переживаний могут выступить как дистанцирующее средство, обеззараживающее терапевтические отношения, но ценой потенциального разрушения лечения либо временного или постоянного ухода примитивных переносов в “подполье”. Поэтому такая предохранительная мера несет в себе свои риск и опасность, так же как и преимущества.

    Эти различные техники во многом сочетаются друг с другом, но существуют и различия в акцентах. Мой собственный подход использует функции “контейнирования” Биона (Bion, 1968) и “холдинга” Винникота (Winnicott, 1960), Розенфельдово (Rosen­feld, 1971, 1975, 1980) понимание природы глубоко регрессивных переносов при нарциссической патологии характера и описанные мной техники прояснения реальной ситуации перед дальнейшими попытками интерпретации проективной идентификации.

    Я считаю, однако, что избегание Бионом анализа вопросов контрпереноса с тяжело регрессивными пациентами и указание, что концепция контрпереноса должна быть сохранена в ее узком значении и потому должна указывать на патологию терапевта, лишает анализ влияния всего поля контртрансферентных реакций. В Бразильских лекциях (Bion, 1974, 1975) Бион обнаруживает как исключительную чувствительность к регрессивным переносам, так и загадочное отсутствие интереса к реальной ситуации пациента, которое является дополнением его невнимания к контрпереносу. Я считаю, что заинтересованность в пациентах подразумевает преданность, а преданность делает аналитика уязвимым для контрпереноса в широком смысле. Мое конфронтирование пациента с несовместимостью наших взглядов на реальность противоречит рекомендациям Розенфельда (Rosenfeld, 1978) о временном отказе от конфронтирующей и интерпретирующей позиции при параноидных регрессиях.

    Проективная идентификация является основным источником информации о пациенте и требует активного использования контртрансферентных реакций для выработки интерпретаций переноса.

    «все книги     «к разделу      «содержание      Глав: 23      Главы: <   10.  11.  12.  13.  14.  15.  16.  17.  18.  19.  20. > 





     
    polkaknig@narod.ru ICQ 474-849-132 © 2005-2009 Материалы этого сайта могут быть использованы только со ссылкой на данный сайт.