7. ПОДХОД К ПЕРЕНОСУ С ТОЧКИ ЗРЕНИЯ ЭГО-ПСИХОЛОГИИ — ТЕОРИИ ОБЪЕКТНЫХ ОТНОШЕНИЙ - Агрессия при расстройствах личности и перверсиях - О.Ф. Кернберг - Психология личности - Право на vuzlib.org
Главная

Разделы


Психология личности
Общая психология
Возрастная психология
Практическая психология
Психиатрия
Клиническая психология

  • Статьи

  • «все книги     «к разделу      «содержание      Глав: 23      Главы: <   7.  8.  9.  10.  11.  12.  13.  14.  15.  16.  17. > 

    7. ПОДХОД К ПЕРЕНОСУ С ТОЧКИ ЗРЕНИЯ ЭГО-ПСИХОЛОГИИ — ТЕОРИИ ОБЪЕКТНЫХ ОТНОШЕНИЙ

    Анализ переноса занимает центральное место в моей обычной технике. Анализ переноса заключается в анализировании происходящих “здесь-и-теперь” реактиваций интернализованных объектных отношений прошлого. Этот процесс, в то же время, является основой анализа образующих структур Эго, Супер-Эго и Ид, а также их интра- и интерсистемных конфликтов. В противоположность теоретикам интерперсональных объектных отношений, таким как Салливан (Sallivan, 1953, 1962) и Гантрип (Guntrip, 1961, 1968, 1971), и в отличие от Я-психологии Кохута (Kohut, 1971 1977), я понимаю интернализованные объектные отношения не как отражение действительных объектных отношений прошлого, но, скорее, как сочетание реалистических и фантазийных — и часто очень искаженных — интернализаций таких прошлых объектных отношений и защит от них, находящихся под воздействием производных инстинктивных влечений. Другими словами, я нахожу, что существует динамическое напряжение между “здесь-и-теперь”, отражающим интрапсихическую структуру, и относящимися к “там-и-тогда” бессознательными генетическими детерминантами, исходящими из истории развития пациента в прошлом.

    Интерпретации переноса различаются в зависимости от психопатологии пациента. У пациентов с невротической организацией личности существуют хорошо интегрированные структуры Супер-Эго, Эго и Ид. В психоаналитической ситуации анализ сопротивлений приводит к активации в переносе, во-первых, относительно глобальных характеристик этих структур и затем интернализованных объектных отношений, из которых они составлены. Анализ производных влечений возникает в контексте анализа отношений инфантильного “Я” пациента к значимым родительским объектам, проецируемым на аналитика.

    Пациент с пограничной организацией личности, наоборот, демонстрирует преобладание преэдиповых конфликтов и психических репрезентаций преэдиповых конфликтов, смешанных с репрезентациями эдиповой фазы. Конфликты не столько вытеснены, сколько проявляются во взаимно диссоциированных состояниях Эго, отражающих примитивную защиту — расщепление. Активация примитивных объектных отношений, предшествующих консолидации Эго, Супер-Эго и Ид, проявляется в переносе в форме явно хаотических аффективных состояний; они должны быть проанализированы последовательными шагами, описанными мною в другой работе (Kernberg, 1984). Интерпретация примитивных переносов пограничных пациентов приводит к превращению частичных объектных отношений в целостные объектные отношения, примитивных переносов (в основном отражающих стадию развития, предшествующую константности объекта) — в продвинутые переносы эдиповой фазы.

    При психопатологии тяжелого уровня механизмы расщепления позволяют противоположным аспектам интрапсихического конфликта оставаться по крайней мере частично осознанными в форме примитивных переносов. Пациенты с невротической организацией личности, наоборот, демонстрируют импульсно-защитную конфигурацию, заключающую в себе специфические бессознательные желания, отражающие сексуальные и агрессивные производные влечений, встроенные в бессознательные фантазии, относящиеся к эдипальным объектам. У этих пациентов мы обнаруживаем относительно меньшие искажения как репрезентаций “Я” в отношениях с этими объектами, так и самих репрезентаций эдипальных объектов. Поэтому различие между патогенными переживаниями прошлого и их превращением в структурированные бессознательные склонности не так велико, как при примитивных переносах, обнаруживаемых у пациентов с пограничной организацией личности.

    Я делаю акцент скорее на интернализованных объектных отношениях, а не на импульсно-защитной конфигурации как таковой: бессознательная фантазия исполнения желаний выражает такие объектные отношения. Два способа, благодаря которым, согласно Фрейду (Freud, 1915с), бессознательные желания могут стать осознанными (в форме идеаторных репрезентаций и как аффекты), очевидно проявляются, на мой взгляд, в отношениях между Я-репрезентацией и объект-репрезентацией под воздействием определенного аффекта. Замечания Гловера (Glover, 1955) о необходимости идентифицировать как производные либидинальных влечений, так и исходящие из Эго и Супер-Эго идентификации в переносе, указывают, как я считаю, в том же направлении. Если невроз переноса проявляется в инстинктивных импульсах, выражаемых в аффектах и идентификациях, отражающих интернализованные объектные отношения, то тогда предлагаемая мной схема рассмотрения с точки зрения объектных отношений может считаться непосредственным клиническим приложением метапсихологической концепции динамического бессознательного и тех условий, при которых оно проявляется в сознании.

    Я подразумеваю, что во всех случаях перенос является динамически бессознательным в том смысле, что либо из-за вытеснения, либо из-за расщепления пациент бессознательно искажает текущий опыт из-за своей фиксации на патогенных конфликтах со значимым интернализованным объектом прошлого. Главная задача состоит в том, чтобы посредством интерпретации сделать бессознательное значение переноса “здесь-и-теперь” полностью осознанным. Это первый шаг на пути анализа отношений между бессознательным настоящим и бессознательным прошлым.

    Вместо установления непосредственной связи между сознательными и предсознательными переживаниями в отношениях с терапевтом в данный момент и сознательным прошлым, или с подразумеваемым бессознательным прошлым, я, скорее, ожидаю свободных ассоциаций пациента к скрытым бессознательным значениям переноса “здесь-и-теперь”, которые приведут нас к бессознательному прошлому. Поэтому я предлагаю реконструкции в гибких и неопределенных формулировках, позволяющих пациенту двигаться в нескольких направлениях.

    Моя теоретическая ориентация клинически выражается в том, как я слушаю пациентов. Мое единственное ожидание состоит в том, что свободные ассоциации пациентов приведут к возникновению в переносе прошлых интернализованных объектных отношений, наложившихся на взаимодействие пациента и аналитика в данный момент.

    Я снова хотел бы подчеркнуть, что оставляю без определенного ответа вопрос о подразумеваемых генетических источниках в процессе раскрытия бессознательного значения того, что происходит “здесь-и-теперь”. Хотя справедливо то, что сама по себе природа активирующихся объектных отношений указывает на возможные источники их происхождения и развития, я считаю преждевременным указывать на этот гипотетический источник до того, как свободные ассоциации пациента и исследование бессознательных значений его поведения “здесь-и-теперь” дадут нам в распоряжение новые факты. Я всегда ясно осознаю опасность того обстоятельства, что преждевременные замечания аналитика могут привести к закрытию того или иного поля исследований раньше времени. Теоретическая схема, помещающая доминирующие конфликты пациента в заранее определенный период времени, как мне кажется, ограничивает свободу как аналитика, так и пациента в исследовании источников бессознательного настоящего в бессознательном прошлом.

    Традиционная кляйнианская тенденция связывать примитивные защитные операции и объектные отношения с первым годом жизни (Klein, 1945, 1946, 1952b, 1957), предположения Кохута о том, что любая хрупкость “Я” имеет ранние детерминанты (Reed, 1987) или, например, постоянный поиск аналитиком Эдиповых детерминант или патологии сепарации-индивидуации приводят в результате к сужению возможного поля интерпретаций и ограничению способности аналитика открывать и исследовать неизвестное.

    Каналы коммуникации переноса

    Бессознательные объектные отношения, которые накладываются на нынешние отношения — совместную работу пациента и аналитика во взаимооговоренных границах психоаналитической ситуации — могут представлять либо набор различных бессознательных объектных отношений, находящихся в конфликте друг с другом, либо защитно функционирующие объектные отношения, активирующиеся против нижележащих противоположных отношений, имеющих импульсную функцию. Эти бессознательные объектные отношения могут проявляться через каналы, упомянутые в предыдущей главе. У пациентов с невротической организацией личности и на продвинутых стадиях лечения пациентов с тяжелой патологией характера и пограничной патологией они в основном проявляются через свободные ассоциации пациентов.

    Позвольте проиллюстрировать это клинической виньеткой. Г-жа С., архитектор тридцати с небольшим лет, обратилась ко мне из-за хронических трудностей в межличностных отношениях на работе и тяжелой депрессии, связанной с разрывом внебрачной связи со старшим коллегой по бизнесу, которого она описывала как садиста. Диагностическая оценка выявила истерическую личность с сильными мазохистскими чертами. Счастливые отношения с отцом в раннем детстве сменились тяжелыми конфликтами с ним в подростковом возрасте, когда у него возникли серьезные проблемы в браке. Г-жа С. воспринимала свою мать как невинную жертву. Нетерпимая к сексуальности, подавляющая атмосфера в доме была интернализована г-жой С. в качестве ее собственного жесткого вытеснения сексуальных импульсов, продолжавшегося и в течение нескольких лет после начала анализа: она была фригидна с мужем и достигала оргазма только при внебрачных связях.

    Через несколько недель после того, как пациентка начала анализ, ее настроение улучшилось; она уже не выглядела депрессивной; теперь она производила впечатление покладистой и послушной маленькой девочки, казалось бы, готовой на то, чтобы сделать приятное аналитику. Было видно, что она изо всех сил старалась говорить все, что приходит ей в голову, и содержание ее первоначальных свободных ассоциаций относилось в основном к ее работе, в особенности к тому, кто занимал более высокое положение и кого она описывала как узколобых, предвзятых, неосведомленных специалистов, которым недоставало оригинального, творческого подхода к проектированию. Пациентка так очевидно дистанцировалась от этих людей, что сама подняла вопрос на сеансе, не рискует ли она потерять работу. Она уже однажды теряла работу в другой фирме в не столь уже отдаленном прошлом из-за ее межличностных трудностей.

    Когда я отметил, что озабочен тем благодушием, с которым она делилась перспективой своего увольнения, г-жа С. признала свое безрассудство, добавив, что ее поведение может быть опасным, но оно также приносит приятное возбуждение. Последующие ассоциации обнаружили ее фантазии о встрече со своим начальником, который строго сообщает ей о том, что она должна уйти, и которому она дает знать путем тонких намеков, что она сексуально заинтересована в нем. В фантазии это приводило к сексуальным отношениям с ним в тот самый момент, когда тот увольнял ее с работы. Она находила это волнующим — заниматься сексом с человеком, увольняющим ее.

    Эта виньетка иллюстрирует раннее появление установки маленькой хорошей девочки в переносе в качестве защиты от подспудного искушения к псевдобунтарскому, провокативно агрессивному отношению к мужчине-авторитету, нацеленному на подспудные, страстно желаемые и наказывающие себя сексуальные отношения (предположительно, с образом садистского отца). Тот факт, что явно позитивные ранние трансферентные отношения приводили к возникновению подспудных склонностей к негативному переносу в содержании свободных ассоциаций пациентки, а не непосредственно в самих трансферентных отношениях в действительности, давал нам время для проработки этого бессознательного конфликта до его полной актуализации в реальности или в переносе. Внимание на содержании свободных ассоциаций, на субъективных переживаниях г-жи С. было доминирующим коммуникативным каналом, через который патогенные объектные отношения проявлялись в переносе.

    У пациентов с тяжелой патологией характера и пограничной организацией личности доминирующие в переносе бессознательные объектные отношения обычно проявляются посредством невербальной коммуникации. Это не означает, что то, что вербально коммуницируется через свободные ассоциации, не имеет значения; скорее невербальная коммуникация становится экономически (т.е. аффективно) доминирующей в сообщении информации аналитику.

    Г-н Д., специалист в области охраны здоровья, тридцати лет, обратился ко мне из-за трудностей в отношениях с женщинами, неуверенности в своих профессиональных интересах и будущем и крайней пассивности в работе и повседневной жизни. На своих первых аналитических сеансах г-н Д. погружался в детальные описания ссор, происходивших с его девушкой. Мои попытки прояснить казавшиеся мне спутанными описания этих ссор вызвали ироническое замечание с его стороны, что я медлительный пешеход и не могу уловить тех тонкостей, о которых он мне говорит. Он также ожидал от меня немедленного одобрения его высказываний и поступков в отношениях с девушкой. Я спросил, почему он чувствует потребность в поддержке его поступков по отношению к ней или его оценок. Тогда он злобно обвинил меня в том, что я не сочувствую ему и являюсь традиционным психоаналитиком с непроницаемым лицом игрока в покер.

    Вскоре после этого г-н Д. начал также жаловаться, что я не даю ему никакого нового понимания, которое позволило бы ему более эффективно вести себя со своей девушкой. Но когда после лучшего уяснения того обстоятельства, что в действительности происходит в их взаимоотношениях, я поставил под сомнение даваемые им интерпретации ее поведения и поинтересовался причинами некоторых из его поступков, он обвинил меня в принятии ее стороны, в необоснованной предвзятости против него и, более того, в ухудшении отношений с ней путем подрыва его чувства безопасности. Он также выдвинул несколько психоаналитических теорий, объясняющих садистское поведение девушки по отношению к нему, указывая мне, что сам обладает несомненно мазохистским характером, и с растущей злобой заявил, что я не делаю своей работы: не провожу связи между тем, что с ним происходит, и его детскими переживаниями.

    Хотя моим первоначальным диагнозом г-на Д. было наличие тяжелой патологии характера с параноидными, нарциссическими и инфантильными чертами — и я был готов к бурному развитию переноса, — меня застала врасплох интенсивность его жалоб и обвинений, и я стал очень осторожен в своих замечаниях. Он тут же почувствовал мою осторожность и злобно обвинил меня в том, что я отношусь к нему как к “больному”, вместо того чтобы говорить прямо. Затем я сосредоточился на его трудностях в принятии того, что я говорю, если это отличается от его собственных мыслей. При этом я указал на внутренний конфликт, переживаемый им по отношению ко мне: он очень хочет, чтобы я помог ему и перешел на его сторону, и в то же время воспринимает все, что от меня исходит как враждебное и угрожающее или как абсурдное и не имеющее никакой ценности. Г-н Д. впервые согласился с моей оценкой ситуации. Он сказал, что очень нуждается в помощи, но столкнулся с некомпетентным и враждебным аналитиком. Тогда я спросил, действительно ли он считает это правдой, ибо если это так, то естественно было бы спросить, почему он выбрал меня в качестве своего терапевта и не поднял этого вопроса. Его реакцией было обвинение в том, что я хочу прогнать его. Я сказал ему, что пытаюсь понять, что он чувствует, и не обязательно должен подтверждать его взгляды относительно меня.

    Затем пациент обратился к обстоятельствам, которые заставили его обратиться ко мне и выбрать меня в качестве аналитика после нескольких неудачных опытов с другими психотерапевтами. В ходе этого рассказа выяснилось, что г-н Д. был очень польщен, что я принял его в качестве пациента, но чувствовал себя несчастным из-за того, что он воспринимал как громадную разницу в нашем статусе. Он сказал, как было для него болезненно обратиться к специалистам, которых он считает представителями наиболее консервативного психиатрического и психоаналитического истеблишмента. Г-н Д. обратился ко мне, поскольку я был ему очень хорошо рекомендован, но сейчас он задавался вопросом: не будет ли более полезным для него краткосрочное лечение терапевтом, принадлежащим к “антипсихиатрической” школе. Я предположил, что ему было удобно представлять меня некомпетентным и враждебным, поскольку это позволяло ему сохранять свою самооценку, хотя подобное восприятие моей личности также фрустрировало его желание помощи. Другими словами, я начал интерпретировать его действия вовне, действия выражавшие его потребность обесценить и унизить меня, потребность, отражавшую его диссоциированную зависть ко мне.

    С самого начала лечения главным каналом коммуникации бессознательных объектных отношений, активируемых в переносе, было скорее отношение г-на Д. ко мне, а не содержание его ассоциаций. Конечно, содержание его вербальных коммуникаций служило важным средством прояснения того, что происходило в его отношениях со мной, но природа поведения г-на Д. доминировала при коммуникации.

    На поверхностном уровне пациент обесценивал меня как вызывающий восхищение и одновременно завистливо разочаровывающий родительский авторитет, сам будучи грандиозным и садистским ребенком. На более глубоком уровне он бессознательно отыгрывал отношения фрустрированного и разъяренного ребенка с родительским образом, который был ему очень нужен, но так же сильно разочаровывал, так как воспринимался как контролирующий и обесценивающий. Такой взгляд на родительский объект запускал интенсивную ярость, выражавшуюся прежде всего в желании обесценить и разрушить объект, в то время как на более глубоком уровне была бессознательная надежда, что он уцелеет. В действительности потребовалось много недель, чтобы обнаружить эти бессознательные значения того, что происходило “здесь-и-теперь”. Месяцы спустя мы узнали, что эти объектные отношения отражали бессознательные отношения г-на Д. с матерью и что его повторяющиеся неудачи во взаимоотношениях с женщинами следовали паттерну, который был поразительно похож на тот, который описывал его отношения со мной. Все эти женщины олицетворяли мать, как это делал я при отыгрывании переноса.

    Существует также третий канал коммуникации, который можно рассматривать в качестве ответвления второго, за исключением того, что невербальная коммуникация выражается в явном отсутствии какого-либо специфического объектного отношения в переносе. Иногда случается, что в течение многих месяцев или даже лет пациент демонстрирует только минимальные признаки трансферентной регрессии и почти полное отсутствие агрессии или либидинальной заряженности переноса. В другом месте я подчеркивал (1984), что такие пациенты применяют незаметные, всеобъемлющие и высоко эффективные трансферентные сопротивления против зависимости от аналитика и связанной с этим регрессии в переносе. Эту ситуацию я описывал в предыдущей главе как сужение аналитического пространства. Говоря конкретно, главными сопротивлениями в лечении становятся отсутствие эмоциональной глубины, эмоциональной реальности и фантазии при аналитической встрече.

    Г-н Е., около тридцати лет, обратился ко мне из-за неудовлетворенности своим бисексуальным стилем жизни и растущей сексуальной заторможенностью. Личность г-на Е. обладала сильными нарциссическими чертами и качествами “как бы” личности. Его мать умерла, когда ему было девять лет, и его старшая сестра взяла на себя обязанности хозяйки дома. Данное им описание родителей было расплывчатым и противоречивым. Возникало впечатление нереальности всей рассказанной пациентом истории. У него была поверхностно адекватная социальная адаптация, но что-то в его внешнем облике было искусственным. Он являлся одним из тех пациентов, чьи “безупречные свободные ассоциации” эффективно имитируют подлинный аналитический процесс. Было в нем что-то очень механическое, но я затруднялся связать это впечатление с какими-либо конкретными проявлениями переноса. Подобную же слабую эмоциональную вовлеченность он демонстрировал со своей девушкой, по отношению к которой, несмотря на провокации с ее стороны, он не чувствовал ни малейших признаков ревности.

    К третьему году анализа, хотя я был способен поддерживать свой интерес к пациенту, я почувствовал, что он соблазняет меня на странное отсутствие активности, как будто я смотрю театральное представление, которое похоже на двухмерную пленку и не имеет никакой глубины. Пациент, казалось, был не способен признать меня другим, отличным и при этом доступным для него человеком, или признать, что он может присутствовать в комнате не только как фиксатор внешней реальности. В конце концов я решил сосредоточиться на природе и симптомах его постоянной недоступности для меня и моей недоступности для него, которая проявлялась в его позиции на сеансах. Я использовал описанную мной ранее (1984) технику представления, как вел бы себя на определенном сеансе “нормальный” пациент, чтобы сосредоточить внимание на конкретных проявлениях искусственности в отношениях со мной этого человека.

    Эффект привлечения мной внимания к “отсутствию” переноса был поразителен: г-н Е. стал испытывать на сеансах тревогу. В течение нескольких недель его тревога возросла, и его ассоциации существенно изменились. У него развилась сильная боязнь меня, восприятие меня как кого-то полностью нереального. В его переживаниях я демонстрировал фасад дружелюбного психоаналитика, покрывавший собой пугающее пустое пространство. Он был один в центре опустошающего переживания себя как поврежденного и дезинтегрированного. Как будто бы его окружали только мертвые объекты.

    В течение нескольких недель этот человек превратился из почти полностью неодушевленного робота в брошенного, охваченного ужасом ребенка. Интенсивные примитивные объектные отношения активировались в переносе и в качестве части моей контртрансферентной реакции, конкордантной идентификации (Racker, 1957) с этой репрезентацией “Я”. Вслед за этим развитием в переносе возникли интенсивные амбивалентные отношения с могущественным отцом с проекцией на меня образа садистского, контролирующего, жестокого отца, которому отвратительны сексуальные фантазии и желания пациента. Короче говоря, элементы, ранее представленные плоской мозаикой, теперь приобрели глубину в переносе. Г-н Е. драматически иллюстрирует преобладание при коммуникации переноса третьего канала, представленного постоянным, хотя и латентным пространством аналитической встречи.

    Перенос, бессознательное настоящее

    и бессознательное прошлое

    Я подчеркивал, что ключевое значение имеет раскрытие бессознательного значения переноса “здесь-и-теперь” и полное осознание выражающихся в переносе объектных отношений до того, как делаются попытки реконструкции прошлого. В ходе этого процесса прежде неосознаваемые, отрицаемые, вытесненные, проецируемые или диссоциированные объектные отношения могут стать полностью осознанными и эго-дистонными. Только после этого мы можем рассматривать вопросы о генетических детерминантах активирующегося в данный момент бессознательного интрапсихического конфликта и о том, как их интерпретировать пациенту (Sandler and Sandler, 1987).

    Первый приведенный нами случай с г-жой С. дал нам динамическую информацию, которая, кажется, совершенно естественно отражает мазохистское превращение позитивных эдиповых отношений. Как это характерно для невротических пациентов, связи между сознательно знаемой историей прошлого и бессознательной активацией вытесненных объектных отношений “здесь-и-теперь” были явными и непосредственными. Тем не менее я избегал любых ссылок на ее отношения с отцом, до тех пор пока г-жа С., задумавшись о своей потребности превращать хорошие отношения с мужчиной в плохие, чтобы сексуализировать их, начала ассоциировать о своих взаимоотношениях с отцом в подростковом возрасте.

    С г-ном Д., специалистом в области охраны психического здоровья, я не связывал очень хаотические и сложные действия во­вне в переносе непосредственно с известными мне аспектами истории пациента: информация, которую он сообщал о своем прошлом, была настолько противоречивой и хаотичной, что было трудно оценить ее реальную ценность. Потребовалось много времени, чтобы прояснить бессознательный смысл того, что происходило “здесь-и-теперь”; только когда это было проделано, я смог поставить вопрос о том, что именно необходимо исследовать в терминах предпосылок его возникновения и развития.

    Динамика отчаянного поиска г-ном Д. зависимости от опасного и жестоко контролирующего его объекта может подвести теоретиков, придерживающихся разных взглядов, к различным заключениям. Последователь Малер может сделать вывод, что это соотносится с фазой рапрошман (возобновления отношений) процесса сепарации-индивидуации; последователь Кляйн свяжет это с завистью к хорошей или плохой груди; традиционный эго-психолог будет размышлять об обусловленной чувством вины анальной регрессии от позитивного эдипова конфликта. Но поскольку у меня не было сведений о том, на какой фазе развития возник этот конфликт или к какой стадии регрессировал, я избегал спекуляций на эту тему, до тех пор пока развившаяся бессознательная ситуация “здесь-и-теперь” стала полностью осознанной и эго-дистонной.

    Случай с г-ном Е. показывает явную опасность преждевременных генетических реконструкций. Здесь, даже во время прорыва из долгого аналитического тупика, я удерживался от связывания активирующихся примитивных объектных отношений с любым из аспектов прошлого, до того как он с очевидностью возникал в переносе и свободных ассоциациях пациента.

    Таким образом, резюмируя, я сначала пытаюсь выстроить вневременные конструкции бессознательного значения того, что происходит “здесь-и-теперь”, и только затем, если есть соответствующие для этого условия, пытаюсь осторожно превратить эти конструкции в реконструкции бессознательного прошлого. Аналогичным образом, я пытаюсь избегать генетической ошибки приравнивания наиболее примитивного материала к наиболее раннему, так же как и любого механического связывания определенных типов психопатологии с фиксированными стадиями развития.

    Эти три случая также иллюстрируют другой аспект моей техники, а именно: значение тщательного исследования переживаний, возникающих у пациента за пределами аналитического кабинета и в самих аналитических отношениях. Я проводил значительное время с г-жой С., исследуя ее отношения с коллегами и начальниками на работе перед тем, как попытался связать этот материал с отношениями со мной — несмотря на то, что я очень скоро заметил, что пациентка вела себя на аналитических сеансах как “хорошая маленькая девочка”.

    Мои первые усилия в работе с г-ном Д. были направлены на прояснение его хаотичных отношений с подругой. Только когда в результате провала всех моих усилий помочь возникло новое понимание происходящего и стало очевидно, что темы, фигурирующие в переносе, приобрели наибольший интерпретативный приоритет, я решил в основном сосредоточиться на его отношениях со мной. Мне пришлось долго ждать, пока я смог связать его отношения с подругой и со мной.

    В третьем случае, конечно же, длительная история безуспешных усилий по исследованию как его внеаналитических, так и аналитических взаимоотношений привела к диагнозу, сформулированному мной как сужение аналитического пространства. В метапсихологических терминах, экономические критерии (т.е. поиск областей доминирующей аффективной активации, безразлично, сознательных или бессознательных) должны указывать на то, следует ли сосредоточить интервенцию преимущественно на взаимодействии с пациентом на сеансе или на его внешней реальности (Kernberg, 1984).

    Теперь должно быть понятно, что хотя я и уделяю большое внимание бессознательному значению переноса “здесь-и-теперь”, я не пренебрегаю важностью анализа генетических предпосылок “там-и-тогда”. В своем акценте на “здесь-и-теперь” я солидарен с предложениями Гилла. Однако я считаю, что чрезмерное расширение концепции переноса как “амальгамы прошлого и настоящего” (Gill, 1982) размывает различение того, что не относится к “здесь-и-теперь” и нуждается в объяснении из других источников.

    Я думаю, что не следует включать в перенос в качестве его части действительные аспекты поведения аналитика, которые запускают перенос пациента или служат его рационализациями. Для аналитика фобическое избегание признания реальности одного из аспектов своего поведения, замеченного пациентом и вызвавшего определенную реакцию с его стороны, является технической ошибкой. Более того, неспособность аналитика осознавать, что его собственное поведение может бессознательно запускать аспекты переноса, также является технической ошибкой. Я думаю, искажением классической концепции переноса является утверждение, что тот вклад, который аналитик реально вносит во взаимодействие с пациентом, следует игнорировать или отрицать; делать так значит подразумевать, что аналитик безупречно адаптирован и стопроцентно нормален. В одной из предыдущих работ я указывал:

    “Пациенты быстро становятся специалистами в распознавании личностных характеристик аналитика, и реакции переноса часто первоначально возникают именно в этом контексте. Но делать заключения, что все реакции переноса в своей глубине, по крайней мере, частично, являются бессознательными или сознательными реакциями на реальность аналитика, значит неправильно понимать природу переноса. Перенос — это неуместный аспект реакции пациента на аналитика. Анализ переноса может начинаться с того, что аналитик “оставляет открытым” вопрос реальности наблюдений пациента и исследует то, почему конкретные наблюдения являются важными в каждый конкретный момент.

    Если аналитик осознает реальные особенности своей личности и способен признать их без нарциссической защиты или отрицания, его эмоциональная позиция позволит ему заявить пациенту: “Итак, если вы реагируете на что-то во мне, как нам понять интенсивность вашей реакции?” Но патология характера аналитика может быть такова, что трансферентные реакции пациента на него приведут к разрушению технической нейтральности. Если аналитик не способен различать, реалистически или нереалистически воспринимает его пациент, то это значит, что действует контрперенос” (Kernberg, 1984).

    То, что отыгрывается в переносе, никогда не является простым повторением реальных событий прошлого пациента. Я согласен с Мелани Кляйн (Klein, 1952b), предположившей, что перенос исходит из комбинации реальных и фантазийных переживаний прошлого и защит от них. Это еще один способ подтвердить, что отношение между психической реальностью и объективной реальностью всегда остается неоднозначным: чем более тяжелой является психопатология пациента и более искаженной — его психическая структурная организация, тем более косвенными являются взаимоотношения между нынешней структурой, генетическими реконструкциями и источниками развития. Но делать заключение, что реконструкция прошлого невозможна, потому что трудна, и использовать трудность связывания прошлого и настоящего для того, чтобы ставить под вопрос возможность раскрытия прошлого, это отговорки, которые ничем не обоснованы.

    Контрперенос, эмпатия, память и желание

    Свои взгляды на контрперенос я уже высказал в предыдущих работах (1975, 1984). Здесь я бы хотел подчеркнуть преимущества глобальной или широкой концепции контрпереноса, которая включает в дополнение к бессознательным реакциям аналитика на пациента или на перенос (или, другими словами, в дополнение к переносу аналитика) реалистические реакции аналитика на реалии жизни пациента, на то, как пациент может воздействовать на жизнь аналитика и на перенос. По практическим соображениям все эти компоненты, за исключением последнего, остаются без особого внимания в обычных психоаналитических обстоятельствах.

    Очевидно, что если у аналитика осталась серьезная непроанализированная патология характера или существует неблагоприятный взаимный “резонанс” между патологиями характера пациента и аналитика, то перенос аналитика обостряется. Чем значительнее психопатология пациента, чем более регрессивный характер имеет перенос, тем более интенсивны реалистические эмоциональные реакции терапевта на пациента. Именно эта область — реалистические реакции на пациента и их связь с более глубокой трансферентной предрасположенностью аналитика — представляет как потенциальную опасность контртрансферентных действий вовне, так и потенциальную ценность в качестве клинического материала, который подлежит исследованию аналитиком и интеграции в его понимание переноса.

    В 6-й главе я описал понятия конкордантной и комплементарной идентификаций в контрпереносе, предложенные Ракером (Racker, 1957). С моей точки зрения, комплементарная идентификация в контрпереносе имеет особенное значение при анализе пациентов с тяжелой патологией характера и регрессивным развитием переноса. Посредством бессознательных защитных операций, в особенности проективной идентификации, пациенты способны при помощи незаметных поведенческих коммуникаций вызывать у аналитика эмоциональное отношение, отражающее определенные аспекты собственных диссоциированных “Я”- и объект-репрезентаций пациента.

    Интроспективный анализ аналитиком своих комплементарных контртрансферентных реакций позволяет ему диагностировать проецируемые аспекты активируемых объектных отношений пациента, особенно тех, которые передаются невербально и путем изменения качества аналитического пространства — привычных, безмолвных отношений между пациентом и аналитиком. В оптимальных условиях понимание аналитиком своего собственного аффективного давления, происходящего из бессознательных коммуникаций пациента в переносе, может вести к более полному пониманию объектных отношений, активирующихся в переносе.

    Моя позиция по отношению к активации у аналитика интенсивных эмоциональных предрасположений к пациенту, особенно в периоды трансферентной регрессии, это терпеливое выдерживание своих собственных чувств и фантазий о пациенте и попытки использовать их для лучшего понимания того, что происходит в переносе. Чтобы защитить пациента, я сохраняю бдительность по отношению к тем искушениям, которые могут возникнуть у меня по отыгрыванию этих чувств или сообщению их ему. Несообщение пациенту реакций контрпереноса обеспечивает аналитику свободу в работе с ними и при использовании их в своих интерпретациях.

    Близкий к этому вопрос — определение природы того, что проецируется на аналитика и активируется в его контрпереносе. Пациенты могут проецировать Я-репрезентации, отыгрывая при этом объект-репрезентации тех объектных отношений, которые активируются в переносе; или наоборот, могут проецировать объект-репрезентации, отыгрывая соответствующие Я-репрезентации. Эти проекции относительно стабильны у пациентов с невротической организацией личности, но они нестабильны и быстро чередуются у пациентов с тяжелой патологией характера и пограничной организацией личности.

    Например, г-жа С. заискивала передо мной как объект-репрезентацией ее отца, чтобы защититься от своих импульсов противостояния мне и соблазнения меня на агрессивную и сексуализированную контратаку. У пациентки активировалось несколько относительно стабильных Я-репрезентаций, находящихся под воздействием различных аффективных состояний, так же как и относительно стабильные проекции на меня объект-репрезентаций, бессознательно представляющих отца, в различных аффективных состояниях. Другими словами, мы не “обменивались личностями”.

    Но г-н Д. демонстрировал быстрое и почти хаотичное чередование “Я”- и объект-репрезентаций в своих идентификациях со мной и своих проекциях на меня, отражающих также и различные аффективные состояния. Например, в один момент он проецировал на меня отстраненный, безразличный и отвергающий образ отца, воспринимая меня как доминантного, эгоцентричного, не терпящего никаких взглядов, кроме собственных, и готового гневно отвергнуть его (моего ребенка), осмеливавшегося думать иначе. При этом за минуту перед таким переживанием и минуту спустя после него г-н Д. идентифицировал себя с образом такой родительской фигуры и отвергал меня (своего ребенка), заявляя, что он сейчас решил прекратить свой анализ, потому что не может терпеть такого во всем ошибающегося и упрямого аналитика. Его отношение подразумевало, что внезапное прекращение его отношений со мной будет наиболее естественным, и нет никакого риска, что он будет скучать обо мне. Иными словами, между нами в переносе происходил быстрый обмен ролями садистского, пренебрегающего родителя и ребенка, которым пренебрегают и с которым плохо обращаются.

    Я думаю, решающее значение имеет то обстоятельство, что аналитик выдерживает быстро чередующиеся, временами полностью противоречивые, эмоциональные переживания, сигнализирующие об активации дополняющих друг друга “Я”- и объект-репрезентаций примитивных интернализованных объектных отношений. Способность аналитика переносить такие быстрые перемены в своих эмоциональных реакциях на пациента без отрицания или действий вовне требует нескольких предварительных условий.

    Во-первых, аналитик должен сохранять строгие границы места и времени в аналитической ситуации, приватность вне лечебных сеансов и чувство собственной физической безопасности на сеансах.

    Во-вторых, аналитик должен быть способен выдерживать в качестве части своей эмпатической реакции на пациента активацию примитивных агрессивных, сексуальных и зависимых аффективных состояний в себе самом. Аналитик должен, например, признавать собственную агрессию в контрпереносе (Winnicott, 1949), такую как приносящее удовольствие переживание садистского контроля. Подобное переживание может стать гораздо большей проблемой для аналитика, чем выдерживание, например, сексуального возбуждения.

    В-третьих, аналитик должен сохранять достаточную веру в свои творческие способности как часть своей аналитической работы — так, чтобы выдерживать потребности пациента в разрушении своих усилий без реактивной контратаки, обесценивания пациента или отстранения от него. Только если аналитик чувствует себя комфортно с собственной агрессией, он способен интерпретировать агрессию пациента без страха того, что это нападение на пациента или подчинение обвинениям со стороны пациента, что аналитик на него нападает (проявление неспособности пациента выносить собственную агрессию).

    Впечатление, которое я получил от исследования клинического материала, представляемого Я-психологами, состоит в том, что они скрыто или явно придерживаются того взгляда, что интерпретация агрессии пациента соответствует атаке на пациента, как будто бы всякая агрессия является “плохой”. Такой взгляд на агрессию способен только подкрепить собственное убеждение пациента, что агрессия — это плохо и что он должен защитить себя от таких “обвинений” любыми способами, которые есть в его распоряжении.

    Как я подчеркивал в одной из предыдущих работ (1975), эмпатия поэтому должна включать не только конкордантную идентификацию с эго-синтонным, центральным субъективным переживанием пациента, но также и комплементарную идентификацию с диссоциированным, вытесненным или проецируемым аспектом Я-концепции пациента или его объект-репрезентации.

    Бион в работе “Заметки о памяти и желании” (Bion, 1967) подчеркивал важность встречи с материалом пациента на каждом сеансе без предварительных мыслей о динамике пациента (“памяти”) и без определенных желаний относительно материала пациента, его функционирования, его переживаний и без собственных желаний, не имеющих отношения к пациенту (“желания”). Поскольку этот вклад Биона несет в себе косвенную критику формулировок, традиционно распространенных в кляйнианской школе, и призыв быть открытым для нового материала при минимуме аналитических пред­убеждений, его точка зрения находит хороший прием. Я думаю, однако, что Бион недооценивает важность долгосрочного опыта знакомства аналитика с материалом пациента, понимание аналитического процесса, которое развивается на протяжении недель и месяцев, понимание, которое может стать основой суждений аналитика, при этом не порабощая его.

    Моя точка зрения состоит в том, что аналитик нуждается в сохранении чувства преемственности аналитического процесса и, в частности, взгляда на пациента на его поведение и его реальность, взгляда, который выходит за рамки субъективного взгляда самого пациента в каждый данный момент и на каждом данном сеансе, так же как и за рамки собственных “мифов” пациента о предварительной организации его прошлого. Такая система координат (“память”) является дополнением к периодам, когда аналитику приходится выдерживать свое непонимание в ожидании того, что в конце концов появится новое знание. Аналогично, что касается “желания” аналитика, то его терпимость к импульсам, желаниям, и страхам по отношению к пациенту, возникающим на протяжении всего периода работы, снабжает аналитика важной информацией, приходящей ему на ум в течение сеансов и не обязательно порабощающей его.

    Хотя многое из того, что я сказал, можно применять при психоаналитической психотерапии с неанализируемыми пограничными и нарциссическими пациентами, я собирался высказать свой общий подход к переносу в контексте стандартного психоанализа с широким спектром пациентов. Мой опыт свидетельствует, что, когда я применяю этот подход к пациентам с невротической организацией личности (см. главу 11), он немного отличается от традиционного эго-психологического подхода или от других объектно-отношенческих подходов. И наоборот, различия между моим подходом и подходом психологии “Я” очевидны, глубоки и глобальны. Что касается регрессировавших пациентов, кажется, однако, что появляются существенные различия между моим подходом и традиционной эго-психологией, британской школой объектных отношений и техниками объектных отношений интерперсональных психоаналитиков в США.

    «все книги     «к разделу      «содержание      Глав: 23      Главы: <   7.  8.  9.  10.  11.  12.  13.  14.  15.  16.  17. > 





     
    polkaknig@narod.ru ICQ 474-849-132 © 2005-2009 Материалы этого сайта могут быть использованы только со ссылкой на данный сайт.