Часть III. КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЛОЖЕНИЯ ТЕОРИИ ОБЪЕКТНЫХ ОТНОШЕНИЙ.                                                                                                                                     6. ТЕОРИЯ ОБЪЕКТНЫХ ОТНОШЕНИЙ В КЛИНИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ - Агрессия при расстройствах личности и перверсиях - О.Ф. Кернберг - Психология личности - Право на vuzlib.org
Главная

Разделы


Психология личности
Общая психология
Возрастная психология
Практическая психология
Психиатрия
Клиническая психология

  • Статьи

  • «все книги     «к разделу      «содержание      Глав: 23      Главы: <   6.  7.  8.  9.  10.  11.  12.  13.  14.  15.  16. > 

    Часть III. КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЛОЖЕНИЯ ТЕОРИИ ОБЪЕКТНЫХ ОТНОШЕНИЙ.                                                                                                                                     6. ТЕОРИЯ ОБЪЕКТНЫХ ОТНОШЕНИЙ В КЛИНИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ

    Первое, что я хотел бы отметить — психоаналитическая техника, основанная на эго-психологии — теории объектных отношений, базируется на том положении, что аффекты занимают центральное место в психоаналитической ситуации.

    Вслед за Фенихелем (Fenichel, 1941), я считаю, что экономические, динамические и структурные факторы обеспечивают нас оптимальными критериями для определения, когда, что и как интерпретировать в бессознательных конфликтах пациента, их защитных и импульсных аспектах и, я бы добавил, в бессознательных интернализованных объектных отношениях, в которые они включены. Экономическим критерием материала, подлежащего интерпретации в рамках каждой психоаналитической сессии или каждого сегмента сессии, является связь материала с доминирующей аффективной диспозицией пациента. Эта диспозиция, или аффективное состояние, не обязательно является сознательной и может быть выведена из свободных ассоциаций пациента, его невербального поведения и общей атмосферы, создаваемой смесью переноса пациента и контрпереноса аналитика.

    Это аффективное состояние всегда сигнализирует об активации бессознательных объектных отношений между аспектом “Я”-репрезентации и соответствующей объект-репрезентацией пациента. А конфликт между импульсом и защитой отражается в конфликте между защитно активируемыми и импульсивно-захваченными, отвергаемыми интернализованными объектными отношениями. Бессознательная фантазия, бессознательные желания и страхи, активирующиеся на сеансе, отражают эти интернализованные объектные отношения.

    Я считаю, что репрезентация “Я”, репрезентация объекта и аффективное состояние, их связывающее, являются главными элементами психической структуры, подлежащей психоаналитическому исследованию. Сексуальные и агрессивные влечения всегда возникают в контексте интернализованных объектных отношений, организованных аффективными состояниями, о чем, в то же самое время, сигнализируют эти (иерархически вышестоящие) влечения. Говоря иными словами, если, согласно Фрейду (Freud, 1915а), единственное знание, которое мы получаем о влечениях, исходит от их психических репрезентаций и аффектов, то это репрезентации “Я” и объекта, связанные доминирующим аффективным состоянием.

    На практике мой подход требует в начале каждой сессии воздерживаться от интервенции до тех пор, пока вербальные коммуникации пациента и его невербальное поведение, общая эмоциональная атмосфера и мой контрперенос не наведут меня на доминирующую аффективную тему. Существуют, конечно, случаи, когда аналитик ощущает сильное внутреннее давление для интерпретативного вмешательства на основе того, что случилось на предыдущей сессии, или в качестве реакции на вопрос, который, как кажется, является неотложным для пациента, или следуя информации из внешних источников. Настойчивость аналитика во внутреннем исследовании этого давления, так же как и новая информация, предоставляемая пациентом на этой сессии, позволяют постепенно отсортировать то, что в данный момент является аффективно доминирующим.

    В связи с этим можно поставить под вопрос данную Бионом (Bion, 1967) рекомендацию, чтобы аналитик действовал “без памяти и желания”. “Память” аналитика в начале сеанса может быть тем, что ему необходимо оценить, а не удалить из сознания; а сильные желания повлиять на пациента в определенном направлении (“желание”) могут отражать контрперенос аналитика. Все эти соображения помогают нам определить, что, с экономической (т.е. аффективной) точки зрения, доминирует на сеансе.

    Доминирующее объектное отношение,

    аффективное содержание и анализ переноса

    Психоаналитическая “рамка” (регулярность сеансов, временная и пространственная организация занятий, правило свободных ассоциаций пациента, воздержание и техническая нейтральность аналитика) создает сцену для потенциально “реальных”, “объективных” или “нормальных” объектных отношений. Такое отношение включает аналитика как заинтересованного, объективного, но участливого и сочувствующего слушателя, уважающего автономию пациента, и пациента как ожидающего помощи в большем понимании своих бессознательных конфликтов. Данное реалистическое отношение, основанное на осознании пациентом аналитика как знающего, доброжелательного, участливого и не судящего, облегчает развитие психоаналитического процесса. Это, без сомнения, включает реалистическое осознание пациентом личностных особенностей аналитика, проявляющихся в их взаимодействии.

    В данном процессе пациент способен регрессировать, что является следствием интерпретации защит, которые обычно защищают его от подобной регрессии. Процесс регрессии изменяет природу объектных отношений с “реалистических” на контролируемые доминирующей констелляцией переноса-контрпереноса, в рамках которой заключены защитные и импульсные аспекты бессознательных конфликтов пациента. Это бессознательное объектное отношение в переносе находится под контролем аффективной диспозиции, которая отличается от первоначального “объективного” ощущения безопасности, исходящего из “реальных” объектных отношений, определяемых психоаналитической рамкой.

    Любая конкретная психоаналитическая ситуация может, таким образом, включать: 1) остатки “объективных” объектных отношений, определяемых психоаналитической рамкой; 2) объектное отношение, соответствующее преобладающему переносу; 3) объектное отношение, соответствующее теме, аффективно доминирующей на сеансе. На практике объектные отношения, отражающиеся в доминирующем аффекте, обычно совпадают с объектными отношениями, доминирующими в переносе; это облегчает решение аналитика интерпретировать аффективно доминантный материал, возникающий в переносе. Иногда, однако, аффективно доминантное объектное отношение относится к ситуации вне переноса, коммуницируемой посредством того, что пациент говорит или делает. Или, возможно, на фоне определенной привычной трансферентной диспозиции, острый конфликт в жизни пациента активирует другое аффективно заряженное объектное отношение, которое может временно доминировать на сеансе. Здесь аффективное доминирование берет верх над доминирующим переносом в определении интерпретации аналитика.

    Иногда пациент может представить материал, касающийся его отношений с кем-либо еще, и аналитик, пытаясь прояснить эти отношения, может обнаружить, что аспект переноса заметно вмешивается в процесс коммуникации. Теперь возникает трансферентное сопротивление как барьер против полного исследования того, что первоначально казалось внешним для переноса вопросом. Аффективная доминанта сдвигается с другой темы на сам перенос, и это требует от аналитика фокусировки своих интерпретаций на переносе, перед тем как переходить к другой теме. У пациентов с тяжелой патологией характера, особенно с сильными нарциссическими, параноидными и шизоидными чертами личности, проникновение трансферентных сопротивлений может быть столь сильным, что, по практическим соображениям, весь материал немедленно резонирует с доминирующими темами переноса.

    Кроме того, существуют пациенты, особенно с нарциссической патологией характера, у которых мощные сопротивления против доминирующего паттерна переноса также ослабляют первоначальное “объективное” объектное отношение; как будто бы отношения между двумя людьми в одной и той же комнате становятся безличными. Нет никаких знаков аффективно заряженных отношений, все коммуникации кажутся механическими, неживыми, даже дегуманизированными. Эти условия, как мне кажется, подразумевались Винникотом (Winnicott, 1971, р. 103) в его описании психического “пространства” между пациентом и аналитиком, пространства, в котором возникают аффективно-насыщенные фантазии, пространства фантазийных эмоциональных отношений, которое мы принимаем как само собой разумеющееся при психоанализе невротических пациентов. (Для более подробного обсуждения этого вопроса, см. главу 9.) Интуитивная оценка аналитиком данного пространства посредством контрпереноса создает “третий канал” коммуникации в переносе. (“Первый канал” соответствует сообщению пациентом своих субъективных переживаний; “второй канал” — это наблюдение аналитиком невербального поведения пациента). Если происходит постоянное уничтожение такого психического пространства, это может потребовать систематического анализа. С исчезновением аналитического пространства доминирующая аффективная тема становится заметной благодаря его отсутствию. То, что отсутствует, это на самом деле очень даже присутствующая защита (имплицитное, фантазийное объектное отношение) от направленного на аналитика импульса, и это то, что должно быть проинтерпретировано.

    Обычно при лечении пациентов с невротической организацией личности вербальные и невербальные каналы коммуникации намного перекрывают значение анализа аналитического пространства и контрпереноса. Однако, когда пациент временно регрессирует, в лечении могут активироваться очень сильные контртрансферентные реакции, но только при тяжелой патологии характера контрперенос становится действительно важнейшим источником информации о развитии переноса и приобретает главную роль в определении аффективной доминанты и исследовании объектных отношений, связанных с этой аффективной диспозицией.

    Перенос и интерпретация переноса

    Главным вкладом теории объектных отношений в анализ переноса является расширение того поля, в рамках которого происходит исследование явлений переноса, так что становятся возможными понимание и интерпретация возрастающей по своей сложности трансферентной регрессии пациентов глубокого уровня психопатологии. На практике перенос у пациентов с классическим психоневрозом и пациентов с патологией характера при невротической организации личности может по-прежнему пониматься как бессознательное повторение здесь-и-теперь патогенных отношений из прошлого. Более конкретно — отыгрывание аспекта бессознательного инфантильного “Я” пациента в отношениях с (также бессознательной) инфантильной репрезентацией родительских объектов.

    Тот факт, что невротические пациенты регрессируют к относительно интегрированному, хотя и вытесненному бессознательному инфантильному “Я”, которое находится в отношениях с относительно интегрированными, хотя и бессознательными, репрезентациями родительских объектов, делает такие переносы довольно легкими для понимания и интерпретации: в переносе происходит активация бессознательных отношений к родителям в прошлом, включая реалистические и фантазийные аспекты подобных отношений и защиты от них. Бессознательный аспект инфантильного “Я” несет в себе конкретное желание, отражающее производную влечения, направленную на такие родительские объекты и фантазийный страх по поводу опасностей, заключенных в выражении этого желания. Эго-психология, теория объектных отношений, подчеркивает, что даже в этих сравнительно простых отыгрываниях переноса всегда происходит активация базовых диадических элементов, состоящих из репрезентаций “Я” и репрезентаций объектов, связанных определенным аффектом, и эти элементы отражают либо защитные, либо импульсные аспекты конфликта. Более точно, бессознательная фантазия, отражающая импульсивно-защитную организацию, обычно вначале активизируется в форме объектного отношения, представляющего защитную сторону конфликта и только затем в форме объектного отношения, отражающего импульсивную сторону конфликта.

    Например, невротическая пациентка с мазохистской структурой личности неправильно интерпретирует мои замечания как разгромную критику именно в те моменты, когда ощущает наши рабочие отношения как хорошие. Затем она разъяряется, нападает на меня, ведет себя вызывающе, обвиняет меня в том, что я пытаюсь контролировать ее, как это делала ее мать. Я понимаю подобное поведение как знак того, что наша совместная работа активировала ее бессознательную фантазию, что я, как ее отец, сексуально соблазняю ее (что, в свою очередь, проистекает из ее проекции на меня своих скрытых позитивных эдипальных желаний). Она мазохистски защищается, воспринимая меня как свою придирчивую мать, а себя — как беспомощного ребенка.

    Моя интерпретация фокусируется на восприятии ею меня как своей критикующей матери, после чего она чувствует, что я помог ей, и выражает свое одобрение. Это постепенно способствует возникновению более непосредственных позитивных чувств, смешанных с эротическим возбуждением и страхом, что я превращаюсь в соблазняющего отца. Теперь я интерпретирую этот страх как выражение проекции ею на меня своих сексуальных импульсов, которые она не осмеливается выразить прямо. После этого следует более прямое выражение позитивных эдипальных фантазий обо мне.

    Что добавляет к формулировкам, касающимся переноса, подход с точки зрения объектных отношений? Во-первых, он проливает свет на постоянные группы диадических элементов (репрезентаций “Я”, взаимодействующих с репрезентациями объектов при доминировании определенного аффекта) и структурирует переживание конкретных бессознательных фантазий, желаний и страхов. Во-вторых, он указывает, что каждая защитно-импульсная организация отражается в двух противоположных элементах: как защита, так и импульс отражаются в качестве фантазийных отношений между “Я” и объектом. В-третьих, даже на невротическом уровне патологии может наблюдаться процесс, который превалирует при более глубокой психопатологии: быстрое обращение или чередование активаций у пациента репрезентации “Я” при проекции репрезентации объекта на аналитика и других моментов, когда пациент отыгрывает идентификацию с этой репрезентацией объекта, проецируя репрезентацию “Я” на аналитика. Когда мазохистская пациентка воспринимает меня агрессивно ругающим, что вызывает у нее чувство обиды и несправедливости, она злобно набрасывается на меня тем способом, который ясно отражает описанное ею поведение матери. Я, временно парализованный ее нападками, чувствую большую трудность при интерпретации ситуации. Другими словами, когда пациентка временно регрессирует, происходит интенсификация и примитивизация аффекта, отражающая соответствующую производную влечения, а также возникает склонность к быстрому чередованию идентификаций с “Я” и объектом, что можно легче понять и проинтегрировать в рамках объяснительной схемы интернализованных объектных отношений.

    Таким образом, заново оценивая природу идентификаций в переносе, я предполагаю, что все идентификации возникают с отношением с объектом, а не с самим объектом. Я также предполагаю, что в этих отношениях пациент идентифицируется как с “Я”, так и с объектом, имея возможность отыгрывать обе роли. Я считаю, что это представление проливает новый свет на сделанное Фрейдом (Freud, 1915а) наблюдение, что инстинкт может превращаться в свою противоположность и обретать в качестве своего объекта “Я” пациента. Фрейд также подчеркивал, что психическая жизнь обычно управляется дихотомиями — субъекта (Эго) и объекта (внешнего мира), удовольствия и неудовольствия, активного и пассивного. В свете теории объектных отношений выражение “активного” импульса — например агрессии, — который первоначально воспринимался пассивно, может пониматься либо как активация репрезентации “Я” при субъективно воспринимаемом нападении со стороны объекта, либо как активация идентификации с репрезентацией объекта в этом взаимодействии. “Идентификация с агрессором”, также иллюстрируемая моим примером и теперь понимаемая как последовательная идентификация и с “Я”, и с объектом, демонстрирует превращение пассивного импульса в активный.

    Выражение импульса, направленного на “Я”, в противоположность выражению такого импульса, направленного на объект, может также пониматься как идентификация с нападающим объектом. Например, мазохистская пациентка, нападающая на меня, когда она чувствует себя эротически возбужденной в переносе, демонстрирует отыгрывание наказующего поведения своей матери (отражающего ее Супер-Эго — идентификацию с матерью), тогда как она проецирует на меня свою репрезентацию “Я”, мазохистски подчиненного матери. Структурный между Супер-Эго и Эго отыгрывается в переносе в объектном отношении “с обращенными функциями”. Пациентка отыгрывает защитное мазохистское объектное отношение, исходящее из интернализованного ею агрессивно-покорного взаимодействия с матерью. Она соответственно интернализует нападающую мать как часть Супер-Эго (что дает начало мазохистскому поведению) и как вторичное характерологическое искажение своего Эго (в характерологической идентификации пациента с враждебным поведением матери). В другое время она отыгрывала в других Эго-идентификациях свои идентификации с мазохистски покорной дочерью.

    По практическим соображениям, таким образом, вместо интерпретации особенностей “чистой” конфигурации импульс-защита мы интерпретируем перенос в терминах активации интернализованных объектных отношений, что приводит к чередующейся активации того же самого конфликта в поведении и переживаниях, которые могут выглядеть противоречащими друг другу. Такой подход обогащает интерпретацию, проясняя нюансы и детали. Так, я смог указать своей мазохистской пациентке, что, относясь ко мне агрессивно (так, как к ней относилась ее мать), она идентифицируется с матерью, одновременно неявно подчиняясь интернализованному образу матери и становясь как мать, что выражает бессознательную вину за пугающие ее сексуализированные отношения со мной как с отцом. Я полагаю, давнее клиническое наблюдение, что один аффект может использоваться в качестве защиты против другого вытесненного или диссоциированного аффекта, следует переформулировать как защитное использование одного интернализованного объектного отношения и соответствующего ему аффекта против другого интернализованного объектного отношения и соответствующего ему аффекта.

    Анализ интернализованных объектных отношений в переносе становится более сложным (хотя и возникает возможность прояснения этой сложности) благодаря развитию у пациентов с тяжелой патологией характера защитной примитивной диссоциации или расщепления интернализованных объектных отношений. Это расщепление происходит у пациентов, функционирующих на пограничном уровне, у нарциссических личностей и даже при доступных анализу психозах. У таких пациентов переносимость амбивалентности, характерная для невротических высокоуровневых объектных отношений, заменяется защитной дезинтеграцией репрезентаций “Я” и объектов на либидинально и агрессивно заряженные частичные объектные отношения. Более реалистичные или легче понимаемые прошлые объектные отношения невротических личностей заменяются на крайне нереалистичные, ярко идеализированные или остро агрессивные или персекуторные репрезентации “Я” и объектов, которые невозможно немедленно вывести из реальных или фантазийных отношений в прошлом.

    То, что здесь активируется, это либо крайне идеализированные частичные объектные отношения, находящиеся под воздействием интенсивного, диффузного, переполняющего аффективного состояния экстатической природы, либо настолько же интенсивные, но болезненные и пугающие примитивные аффективные состояния, сигнализирующие об активации агрессивных или персекуторных отношений между “Я” и объектом. Мы осознаем неинтегрированный характер интернализованных объектных отношений по предрасположенности пациента к быстрому чередованию в отыгрываемых им ролях. Одновременно пациент может проецировать дополнительные репрезентации “Я” и объекта на аналитика; это, наряду с интенсивностью аффективной активации, приводит к явно хаотическому развитию переноса. Такие быстрые колебания, так же, как и резкая диссоциация между любящими и ненавидящими аспектами отношений к одному и тому же объекту, могут впоследствии осложняться защитными сгустками нескольких объектных отношений под воздействием одного и того же примитивного аффекта, так что комбинированный образ отца-матери будет представлять собой спутанный сгусток агрессивно воспринимаемых аспектов отца и матери. Идеализированные или обесцененные аспекты “Я” также являются сгустками различных слов прошлого опыта.

    Подход с точки зрения объектных отношений позволяет аналитику понять и организовать то, что выглядит полным хаосом, так что он способен прояснить различные сгустки частичных объектных отношений в переносе, привнося интеграцию репрезентаций “Я” и объекта, ведущую к более продвинутому невротическому типу переноса.

    Общие принципы интерпретации переноса при лечении пограничной организации личности включают в себя следующие задачи (см. Kernberg, 1984): 1) диагностику преобладающих объектных отношений в общей хаотической ситуации переноса; 2) прояснение того, что является репрезентацией “Я”, что — репрезентацией объекта в этих интернализованных объектных отношениях, а что — доминирующим аффектом, связывающим их; 3) интерпретативное связывание этих примитивных преобладающих объектных отношений с их отщепленной противоположностью.

    Клинические примеры

    Г-жа А., тридцати пяти лет, с преобладанием нарциссического функционирования на явно пограничном уровне, приходила в ярость в конце каждого сеанса, воспринимая мои слова о том, что мы должны закончить, как нарциссический удар. И именно в конце сеансов она вспоминала наиболее важные темы, которые ей настоятельно хотелось обсудить. Во время сеансов пациентка относилась ко мне пренебрежительно и находила бесчисленные поводы для критики. На каждом сеансе она высказывала новую жалобу, которую не упоминала прежде. В результате ее ярость и презрение ко мне обычно препятствовали обсуждению проблем реальной жизни.

    Пациентка требовала, чтобы я точно и полно отвечал на все ее вопросы, просил бы ее саму поразмыслить над тем, что она говорит, чтобы я соглашался на ее просьбы об изменении времени сеансов без объяснения причин этих просьб. Но она уходила с каждого сеанса с ощущением, что с ней жестоко обошлись и глубоко обидели. Позже, переполненная отчаянием, она звонила мне и умоляла поговорить с ней.

    Постепенно я смог указать г-же А., как в течение сеансов она идентифицируется с контролирующим и садистским лицом, требующим от меня полного повиновения, а в конце сеанса воспринимает меня как контролирующий и садистский объект, третирующий ее как ничего не стоящую. С течением времени она смогла понять, что эти серии отыгрываний были аспектом отношений с матерью, активирующихся со сменой ролей. В конце концов пациентка смогла осознать, что эти “безумные” отношения отражали не реальность, настоящую или прошлую, но заострение всех враждебных аспектов ее отношений с матерью под воздействием фантазий, вызванных ее яростью на мать. По мере прояснения ее примитивных, персекуторных объектных отношений г-жа А. научилась размышлять по поводу своих объектных отношений и стала более свободна от их отыгрывания.

    Затем она продвинулась достаточно, для того чтобы я мог вместе с ней исследовать, какие цели преследовало ее нежелание заканчивать сеансы, а также ее потребность звонить мне после этого. Когда я спросил, что она будет чувствовать, зная что я действительно доступен для нее в любом отношении, она ответила, что ей нечего больше желать, однако мысль об этом вызывает у нее тревогу, потому что это так нереально: ее ненасытные требования вызовут мое возмущение. А это как раз и было то, чего она хотела.

    Затем я предположил, что ей хотелось бы установить со мной от­ношения, похожие на отношения между единственным, лю­бимым младенцем и полностью посвятившей себя ему матерью. Г-жа А. перебила меня, возразив, что у любой матери возникнет страшное возмущение в ответ на такие ожидания ребенка. Я сказал, что это как раз те страхи, которые связаны с этим ее желанием. Если я представляю мать, полностью посвятившую себя своей маленькой дочке, она, идентифицируясь с такой девочкой, может расслабиться, успокоиться и быть счастливой. Г-жа А. согласилась и с улыбкой сказала, что тогда мир был бы хорош.

    Моя интерпретация обнажила отщепленный идеализированный аспект отношений пациентки с матерью, наполненных опасностью благодаря жадной требовательности г-жи А. и ее неспособности выносить собственную ярость, возникающую вследствие любой фрустрации, исходящей от этой идеальной матери. После месяцев проработки этой парадигмы переноса появился новый аспект отношений г-жи А. с матерью, а именно: ее сильное возмущение матерью, возникшее из-за чувства огромной зависимости от нее. Возмущение и зависть бессознательно вызывались ею, для того чтобы отравить образ матери в своей душе. Клинически она выражала это в негативной терапевтической реакции, возникавшей сразу вслед за активацией отщепленного, идеализированного переноса.

    Г-жа Б., больная шизофренией женщина, специалист, двадцати с небольшим лет, проходила курс психоаналитической психотерапии, сочетавшейся с небольшой поддерживающей дозой нейролептиков, позволявшей ей продолжать повседневную жизнь, но не устранившей ее психотического мышления. У нее был бред, состоявший в том, что люди, особенно доминантные женщины, похищают ее физическую энергию, опустошают ее, так что она остается истощенной и ослабленной, неспособной к ясному мышлению. На одном из сеансов, когда я обсуждал с ней страх сексуальной близости с ее другом, г-жа Б., внезапно приняла тревожный и подозрительный вид и спросила, почему я сделал рукой определенный жест. Я ответил ей, что не обратил внимания, сделал ли я какой-то определенный жест или нет, но поинтересовался, не кажется ли ей, что я, как и другие люди, пытаюсь похитить ее энергию.

    Придя в ярость, г-жа Б. обвинила меня в том, будто бы я отлично знаю, что только что похитил ее энергию. Зачем же мне нужно изображать такое подлое притворство? Я сказал, что верю в то, что она убеждена, будто бы я похищаю ее энергию, но я так же точно убежден, что я этого не делаю; я полностью сосредоточен на том, что она говорит. Мне хотелось бы знать, может ли она принять мои слова как правду. Сделанный мной акцент на наши несовместимые друг с другом реальности и на то, что различает и разделяет нас, представлял собой попытку дать ей знать о том, что я воспринимаю ее переживание как, видимо, психотическое, а также и о моей терпимости (“контейнировании”) к этому различию. Я также хотел ослабить размывание границ между “Я” и объектом, которое она, возможно, испытывала. Кроме того, я подразумевал, что она способна вынести отделение от меня.

    Г-жа Б. сказала, что может поверить, что таково мое убеждение, но расстроена из-за того, что я считаю ее сумасшедшей. Я сказал ей, что не выношу какого-либо суждения, а только признаю, что в данный момент наши восприятия реальности не совпадают и что она ощущает, будто я пытаюсь ослабить ее и навредить ей, а это может сильно пугать и расстраивать. Она согласилась, что это действительно очень расстраивает, и тут же заговорила о том, как ее мать обычно похищала ее энергию и никогда не признавала этого, одновременно пытаясь контролировать ее и доминировать над ней.

    Я сказал, что понимаю: она видит меня сейчас как бы копией своей матери, и если это так, то меня особенно поражает то, что я стал похож на ее мать, как раз когда я попытался помочь ей в том, чтобы меньше опасаться сексуальной близости со своим другом. Г-жа Б. сказала, что боялась, будто я толкаю ее на сексуальные отношения. Она чувствовала: я так убежден, и ей следует лечь в постель с мужчиной. Ей казалось: я стараюсь непосредственно повлиять на ее мысли, так что она уже больше не может определить, мои это мысли или ее. Она добавила, в качестве дополнения, что ее отец временами вел себя с ней соблазняюще, хотя она не была уверена, вела ли она себя соблазняюще по отношению к нему. В любом случае, добавила она, матери была ненавистна любая близость в ее отношениях с отцом.

    Я ответил, что мне интересно, не восприняла ли она мои расспросы о ее страхах по поводу сексуальной близости с другом как косвенное внушение лечь с ним в постель, что делало меня сексуально соблазнительным мужчиной, как ей казалось, похожим на ее отца. Если это так, было вполне естественно, что образ матери произвел на нее впечатление как образ опасного врага, ревнующего к этой сексуальной близости с отцом, так что теперь я стал матерью, пытающейся наказать ее, украв у нее энергию. Г-жа Б. приняла более расслабленный вид и сказала, что чувствует: все именно так и произошло.

    Затем я заметил, что мне кажется, за чувством потери энергии стоит ее страх моего проникновения к ней в душу, и что ее озабоченность по поводу обмена энергией на физическом уровне является этим страхом сексуального соблазнения и проникновения и страхом наказания за это, и эти страхи так тесно связаны с ее родителями, что она ощущает их невыносимыми. По этой причине она, видимо, и превратила страх опасных взаимоотношений с родителями в страх обмена физической энергией, что гораздо более болезненно и таинственно, но менее угрожающе, чем фантазийные взаимодействия с родителями.

    Г-жа Б. спросила меня, все ли ее психическое функционирование лишено связи с физической энергией. Я сказал, что прямой перевод психологических переживаний в ощущение приобретения или потери физической энергии являлся защитной операцией, которая могла пугать сама по себе благодаря тем таинственным и магическим способам, которыми начинали в этом случае осуществляться обычные человеческие отношений между людьми. Пациентка была, кажется, удовлетворена моими замечаниями и сказала, что сейчас чувствует себя хорошо. Она больше не обнаруживала признаков того, что ее страхи остаются или что она уступает мне.

    Ситуация в данном случае снова иная, чем с пограничными пациентами. Если центральной проблемой с пограничными пациентами является активация примитивных, переполняющих частичных объектных отношений, которые постоянно меняют распределение ролей в переносе и требуют длительного времени для своего прослеживания вспять к инфантильной реальности, то проблемой психозов является расплывчатость границ между репрезентациями “Я” и объектов. В такой ситуации активация определенного объектного отношения в переносе может привести к немедленной путанице между “Я” и объектом и, следовательно, к путанице относительно источника невыносимого импульса. Это приводит к активации защитного объектного отношения, в рамках которого “Я” и объект становятся еще более спутанны, и предохраняющее качество защитного объектного отношения теряется.

    Так, г-жа Б. поняла мое замечание по поводу ее страха близости с другом как сексуальное нападение на нее, эквивалентное ее собственному сексуальному желанию. Причем я в данной ситуации ассоциировался с отцом пациентки. Но она не могла правильно определить источник этого сексуального желания. В результате она пережила немедленное наказание в виде материнской атаки. И снова она не смогла отличить атакующего от атакуемого: она была неспособна дифференцировать сексуальные и агрессивные аффекты. Так что примитивное превращение ее страха потери границ “Я” в чувство, что физическая энергия изымается из ее тела (т.е. регрессивное размывание границ между душой и телом) дало ей бредовый путь бегства от конфликта. Далее, мое интерпретирование ситуации не только в терминах импульсов (или безличной конфигурации импульсов и защит), но в терминах активируемых объектных отношений позволило прояснить ситуацию в данный момент и временно ослабило психологическую регрессию.

    Теория объектных отношений также расширяет понимание нами трансферентных сопротивлений пациента с нарциссической структурой личности. Появление в переносе различных характеристик патологически грандиозного “Я” и соответствующих восхищающихся, обесцениваемых или внушающих страх и подозрения репрезентаций объектов часто позволяет прояснить компоненты интернализованных объектных отношений, которые привели к конденсации патологически грандиозного “Я”.

    Например, математик тридцати с небольшим лет, с нарциссической структурой личности был неспособен поддерживать сексуальный интерес к любой женщине, с которой у него возникали эмоциональные отношения. Чувствуя нетерпение по поводу медленного темпа психоаналитического лечения, он подозревал, что мой интерес к нему корыстен, так же как и мотивы женщин, которых он встречал в жизни. Он предложил заплатить мне большую сумму денег, если я существенно сокращу его лечение, “действительно вложив в него свои усилия”. В основе подобного поведения лежала обида: он думал, что я его эксплуатирую.

    Я потратил некоторое время, чтобы отделить в этом переносе его проекцию на меня (и на женщин) своей собственной жадности, отыгрывание различных сторон своей матери — в частности, ее постоянного предупреждения, что женщины всегда будут пытаться его эксплуатировать — и его идентификацию с чувством вседозволенности у отца, которое тот выражал в открыто агрессивных действиях. Преобладающую “Я-концепцию” этого пациента можно кратко описать как состоящую из идентификаций с избранными аспектами обоих родителей, которые давали пищу его грандиозности, требовательности, подозрительности и страху зависимых отношений.

    В целом, постепенный анализ компонентов патологически грандиозного “Я” обычно приводит к возникновению лежащих в его основе примитивных объектных отношений, характерных для пограничной организации личности и, в конце концов, к развитию нормального инфантильного “Я” пациента и его способности к установлению аутентично зависимых отношений с окружающими.

    Все, что я уже сказал по поводу структуры интернализованных объектных отношений у пациентов с различными уровнями психопатологии, приводит в результате к модификации структурных критериев интерпретации Фенихеля (Fenichel, 1941), упомянутых в начале этой главы. Пациенты с невротической организацией личности демонстрируют преимущественно межсистемные конфликты. В этих случаях классическая рекомендация гласит, что следует интерпретировать со стороны Эго и прояснять с течением времени, какие инстанции вовлечены в конфликт и как они в нем участвуют. Но с пациентами, проявляющими тяжкую психопатологию и преимущественно внутрисистемные конфликты, необходимо сосредоточить внимание на преобладающих в данный момент интернализованных объектных отношениях как части защитных функций переноса и на интернализованных объектных отношениях, функционирующих в данный момент в качестве диссоциированной структуры, связанной с импульсом. Такая концептуализация облегчает приложение структурных (в дополнение к экономическим и динамическим критериям) к нашей интерпретативной работе.

    Генетические конструкции и реконструкции

    Моя точка зрения отличается от мнений других сторонников теории объектных отношений, таких как Кляйн (Klein, 1945, 1946, 1957), Сегал (Segal, 1967), Фейрберн (Fairbairn, 1954) и Малер (Mahler, Pine and Bergman, 1975) в том, что я в меньшей степени фокусируюсь на конкретном периоде прошлого пациента, во время которого возникли доминирующие в данный момент патогенные конфликты и структура личности. Я считаю необходимым, чтобы аналитик не имел предварительных мыслей об источнике текущего бессознательного конфликта и позволял свободным ассоциациям пациента служить гидом на пути к генетическому источнику того, что происходит “здесь-и-теперь”, в “там-и-тогда”.

    Я согласен с Якобсон (Jacobson, 1964) и Малер (Mahler and Furer, 1968), что преобладающая организация психических структур (невротической, пограничной, нарциссической или психотической) указывает на определенные ключевые периоды развития. Но последующие события делают однозначную связь рискованной. Аналогичным образом, традиционная кляйнианская тенденция фокусироваться на том, что, как считается, должно происходить на первом году жизни, не уделяет должного внимания сложности психосексуального развития.

    Поэтому я пытаюсь следовать динамическому принципу интерпретации, идущей от поверхности вглубь и помогать пациенту понять бессознательное значение того, что происходит “здесь-и-теперь” относительно неисторическим способом, в форме “как будто”: “Это как будто такой-то ребенок находится в отношениях с таким-то родителем”. Ассоциации пациента могут преобразовать это в конкретное воспоминание или фантазию, которые связывают сегодняшнее бессознательное с его генетическим истоком в прошлом (Sandler and Sandler, 1987).

    С моей точки зрения, вопрос о том, являются ли конфликты, вызывающие ту или иную психопатологию в основном эдиповыми или преэдиповыми, неправомерен. Я никогда не встречал пациента, у которого проблемы были “либо те / либо те”, или пациента, у которого эдиповы проблемы не занимали бы центральное место. Принципиальная разница между невротиком (в противоположность более тяжелой психопатологии) состоит в том, что в последнем случае налицо более сложный сгусток эдиповых и преэдиповых проблем. Анальные или оральные конфликты, например, могут наблюдаться на всем спектре психопатологии, но никогда не являются изолированными от других конфликтов; то же самое справедливо и для конфликтов, возникающих на всех других уровнях психосексуального развития.

    В то же самое время мы должны признать, что некоторые имеющие ключевое значение травматические переживания находятся за пределами реконструкции с помощью обычных воспоминаний. В таких случаях реконструкция раннего прошлого опыта, который никогда не был полностью осознан, должна осуществляться с помощью конструкций, получаемых из доминирующих в настоящем бессознательных объектных отношений. Для пациента, который не может покинуть мой офис в конце сеанса, я могу предложить следующую конструкцию: он отчаянно пытается найти безупречную мать. Подходы, предложенные Малер, Винникоттом, Кляйн или Кохутом, окажут помощь в определении наиболее обоснованного времени датирования конструкции прошлого опыта (реального или фантазийного). Меня вполне устроит, если такая конструкция будет встроена в контекст в качестве “безвременного глубокого тыла”, вокруг которого могут быть в конце концов построены другие, более конкретные, специфичные по времени реконструкции.

    Конкретное знание прошлого пациента, конечно, очень помогает при систематическом анализе бессознательного значения того, что происходит здесь-и-теперь”. Выдвижение гипотезы, связывающей бессознательное “здесь-и-теперь” с известными аспектами истории пациента, не включенными до этого в ткань генетических реконструкций, может построить полезный мостик в прошлое. Нам, однако, надо быть очень осторожными, предлагая “объективные факты” из прошлого, особенно с пациентами с тяжелой психопатологией, для которых дистанция между объективными фактами и субъективными переживаниями, между данными о развитии и генетическим событием является громадной.

    Мы, таким образом, сталкиваемся с парадоксом: у лучше функционирующих пациентов, с которыми реконструкции являются более легкими, они не так необходимы, поскольку ассоциации пациентов легко направляются в бессознательное прошлое. Но при серьезной психопатологии генетические реконструкции очень трудны, и даже известные объективные данные о прошлом мало помогают вследствие ограниченной способности пациентов к сознательному проникновению в прошлое. Поэтому у меня вызывает вопросы, например, тенденция Розенфельда (Rosenfeld, 1987) связывать такие объективные данные напрямую с тем, что он обнаруживает в переносе психотических и пограничных пациентов.

    Контрперенос

    Я нахожу наиболее полезными наблюдения Ракера (Racker, 1957) об идентификациях аналитика и контрпереносе. Ракер различает два типа таких идентификаций: конкордантную идентификацию, когда аналитик идентифицируется с тем, что активируется в пациенте, и комплементарную идентификацию, когда аналитик идентифицируется с инстанцией, находящейся в конфликте с той инстанцией, с которой идентифицируется пациент. Та инстанция, с которой в последнем случае идентифицируется аналитик, является тем, что пациент не может выносить и потому проецирует. В терминах объектных отношений мы могли бы сказать, что при конкордантной идентификации аналитик идентифицируется с той же репрезентацией, которая активируется у пациента, “Я” с “Я”, объект с объектом. Конкордантная идентификация в контрпереносе имеет центральное значение в качестве источника обычной эмпатии, когда пациент находится в рефлектирующем состоянии, а также в ситуациях, когда аналитик, сверхидентифицируясь с пациентом, может впасть в искушение разделить с пациентом в качестве его уполномоченного его действия вовне.

    При комплементарной идентификации пациент и аналитик время от времени отыгрывают репрезентации “Я” и объекта, соответствующие определенным интернализованным объектным отношениям. Если перенос является сексуализированным, аналитик может вести себя соблазняюще в ответ на страх и искушение пациента перед эдиповым действием вовне. Более часто, когда доминирует определенный негативный перенос, аналитик становится агрессивным и угрожающим объектом пациента, а пациент — своим собственным испуганным “Я”. Или происходит обратное: аналитик может чувствовать себя парализованным агрессией пациента, реагируя страхом и бессильной ненавистью, поскольку идентифицируется с находящейся под угрозой репрезентацией “Я” пациента; одновременно пациент идентифицируется со своим угрожающим объектом.

    Обычно при комплементарном контрпереносе аналитик идентифицируется с тем внутренним имаго, которое пациент в данный момент не может вынести и должен диссоциировать и проецировать. Действительно, реакции комплементарного контрпереноса обычно возникают при защитном использовании пациентом проективной идентификации: аналитик начинает эмпатически чувствовать то, что пациент не может вынести в себе самом. С помощью того же процесса аналитик может приобрести важную информацию относительно объектных отношений в целом, активирующихся в переносе. В этом заключается потенциально наиболее ценная область применения контрпереноса психоаналитиком. Опасность, конечно же, состоит в искушении отыгрывать эту комплементарную идентификацию, а не использовать ее в качестве материала, подлежащего включению в процесс интерпретаций.

    Если аналитик способен вынести свой контрперенос, он может использовать его для прояснения доминирующих в переносе объект­ных отношений, обеспечивая, конечно, сохранение профессиональных границ. Важно, если происходит отыгрывание контрпереноса, чтобы аналитик воздерживался от объяснений, за исключением признания того, что мог наблюдать сам пациент.

    Анализ сновидений

    Фэйрберн (Fairbairn, 1954) открыл путь к новому способу анализа сновидений, применив к нему теоретическую модель объектных отношений. Он считал, что различные аспекты идентификаций пациента могут быть представлены различными персонажами сновидений и что важные объекты душевной жизни пациента могут быть представлены в сновидении несколько раз как функции различных аспектов внутренних отношений пациента и идентификаций с ними.

    Мельцер (Meltzer, 1984) и Розенфельд (Rosenfeld, 1987) применили кляйнианский подход в объектных отношениях к анализу сновидений. Мельцер систематически, а Розенфельд косвенно — с помощью клинического материала, иллюстрирующего центральное место анализа сновидений в их подходах. Хотя я не согласен со склонностью обоих авторов прямо интерпретировать явное содержание сновидений как символически отражающее аспекты первого года жизни, я нахожу полезным интеграцию ими формального аспекта сновидения с тем, что доминирует в данный момент в переносе. Этот подход, как мне кажется, чем-то напоминает акцент, который делал Эриксон (Erikson, 1954) на формальных аспектах отношений пациента во сне, и указывает на возрастающую важность эксперссивных и интеракционных — в противоположность непосредственно символическим — аспектов анализа сновидения.

    Я стараюсь получить ассоциации к явному содержанию сновидения, не интерпретируя их непосредственно в терминах бессознательного символического значения. Я обращаю внимание 1) на доминирующие эмоциональные качества содержания сновидения, 2) на то, как сновидение рассказывается, 3) на соотношение содержания сновидения в терминах доминирующих объектных отношений с объектными отношениями, активирующимися во время сообщения сновидения, 4) на общий трансферентный фон, на котором происходит повествование о сновидении, и, наконец, 5) на дневные остатки.

    «все книги     «к разделу      «содержание      Глав: 23      Главы: <   6.  7.  8.  9.  10.  11.  12.  13.  14.  15.  16. > 





     
    polkaknig@narod.ru ICQ 474-849-132 © 2005-2009 Материалы этого сайта могут быть использованы только со ссылкой на данный сайт.